老年患者麻醉管理关注点.pptx

老年患者麻醉管理关注点

病史简介

·患者，男性，66岁，身高170cm,体重66kg

·既往史：2003年行甲状腺肿瘤切除术；帕金森病史15年，服盐酸苯海索片控制；吸烟史47年，20支/天。

·心超：主动脉瓣轻-中度反流；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；射血分数(EF)59%

·麻醉评估：患者为体力劳动者，术前美国医师协会(ASA)分级Ⅱ级；代谢当量(MET)评

估4

·入院诊断：腰椎管狭窄症；帕金森病

·拟施手术：腰椎后路减压植骨融合术

手术麻醉经过

·患者入室后生命体征监测和麻醉诱导无殊。

·09:30手术开始。

·09:40患者血压(BP)呈下降趋势，主管麻醉科医生给予去氧肾上腺素50μg对症处理。

·09:43去氧肾上腺素1mg/h持续泵注，继续调整血管张力。

·09:55去氧肾上腺素50μg静脉注射，患者收缩压(SBP)维持在

100mmHg左右。

手术麻醉经过

·11:05患者在发生一过性血压降低[SBP为85mmHg,舒张压

(DBP)为60mmHg]时，心电图显示Ⅱ导联ST段提高(图1,呈现心肌缺血典型表现),2分钟后患者的血压和心电图恢复正常(图2)。

·11:30主管麻醉科医生再次进行动脉血气分析(表),依据结果给予速尿(5mg)和胰岛素降低血钾水平。

手术麻醉经过

项目

PH

PaCO

(mmHg)

PO

(mmHg)

K+

(mmol/L)

Glu(mmoVL)

Lac

(mmol/L)

HCO₃

(mmHg)

BE

HB

(g/L)

正常值09:35

7.35~7.457.41

35~45

37

80~100563

3.5~5.53.5

3.9~6.14.4

0.5~1.70.7

21.3~24.823.5

-3.0~3.0-1.1

110～160153

10:38

7.38

40

585

4.1

4.7

0.5

24.0

-1.4

119

11:30

7.36

41

579

5.2

5.3

0.8

23.2

-2.2

136

11:46

7.40

34

501

4.8

12.7

0.5

21.1

-3.0

129

手术麻醉经过

·11:33在去氧肾上腺素持续泵注的情况下，患者血压继续降低

(104/67mmHg→89/63mmHg),主管麻醉科医生给予去氧肾上腺素8μg后，患者血压上升至121/69mmHg,心率(HR)却快速下降37次/分。主管麻醉科医生给予乳酸林格氏液500ml+羟乙基淀粉1,000ml+0.9%生理盐水1,000ml+红细胞悬液300ml。

手术麻醉经过

·11:39HR持续低水平，主管麻醉科医生与外科医生沟通后，患者改为水平仰卧位，并进行心外按压。

·11:41肾上腺素1mg静脉注射。

·11:42肾上腺素1mg静脉注射。

·11:43除颤一次。

手术麻醉经过

·11:44肾上腺素1mg静脉注射。

·11:45肾上腺素1mg静脉注射。

·11:46除颤一次，再次进行动脉血气分析(表),主管麻醉科医生依据结果对症处理：5%碳酸氢钠150ml+氯化钙1g+硫酸镁1.5mg+多巴胺、去甲肾上腺素升压+冰帽脑保护。

手术麻醉经过

·12:32持续约1小时的积极处理后，患者自主循环逐渐恢复正常(BP117/68mmHg,HR98次/分)。

·18:20手术结束，患者带管进入麻醉监护室(AICU)。·22:00患者完全清醒，可按指令准确动作。

·次日18:30拔除气管导管。

手术麻醉经过

·也许从SBP标准值角度来看，100mmHg是合理的，但是该患者SBP基础值超过130mmHg,术中SBP下降幅度超过30%,显然患者处于循环不稳定状态，此时正确的处理应当是分析血压下降原因，但是主管麻醉科医生没有重视，手术继续。

·患者回到普通病房七天后在院内行冠状动脉CT血管造影提示：冠状动脉右优势型；左主干及前降支起始处管壁软斑块形成伴管腔轻度狭窄。后续患者顺利出院。

病例回顾

·主管麻醉科医生在回访患者时总结了麻醉与围术期管理的经验教训，可归纳为以下几点：

①患者有精神分裂症病史24年，一直服氯丙嗪控制病情，这个病史在患者发生循环不稳定时追问家属才得知；

②主管麻醉科医生对氯丙嗪类药物的心血管副作用不熟悉，术中调整血管张力药物选择不当；

③对冠脉痉挛急性发作的预警未充分重视；

④对去氧肾上腺素急速升压造成已病变冠脉灌注受影响，缺乏认识。

我国老龄化现状

·我国人口老龄化情况日益严重，截止2019年年底，中国65岁及以上人口达到1.