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1;主要内容;护理不良事件分析与监测;什么是根因分析（RCA);RCA起源;进行RCA的主要目标是要发掘根本原因，防止以后再犯。;为什么要做根因分析;进行RCA的目的是寻找水面下的冰山;怎么做根因分析;RCA解决问题的四个关键要素;根本原因分析法(RCA)的进行步骤;第一阶段进行RCA前的准备;步骤二：情境简述
帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚地聚焦；
好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。
;步骤三：事件相关信息收集
?作为之后分析的佐证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了；
?信息收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。;步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末
包括人、时、地、如何发生，并确认事件发生的顺序先后；
可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后；
协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。
;第二阶段找到近端原因;第三阶段确认根本原因;第四阶段设计及执行行动计划;如何寻找近端原因与根本原因-RCA工具;什么是头脑风暴;头脑风暴法的原则与步骤;鱼骨图的三种类型;整理型鱼骨图;原因型鱼骨图;对策型鱼骨图;鱼骨图制作步骤;写主要问题画主骨;画大骨分析大要因;画中骨分析中要因;画小骨分析小要因;画孙骨再分析要因;选要因并在鱼骨图上用特殊符号标示;填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息;1例跌倒不良事件根因分析
;第一阶段进行RCA前的准备;事件经过;事件经过;相关资料;第三至第四阶段;患者跌倒鱼骨图原因分析;根因分析;整改措施;海恩法则
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