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江西省护理文书书写内容与格式

一、护理文书的组成

主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单

（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析

治疗记录单，在患者出院后归档。

推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床

危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。

二、基本要求

1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、

真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，

避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。

2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中

文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定

的点、线、圈。

3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，

书写者签全名。

4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，

需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清

楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修

改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

的字迹。

5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本

医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名

并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资

格后方可书写。

三、书写内容

（一）体温单

体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉

搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包

括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案

号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、

分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入

量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生

命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、

碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字

除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住

院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数

等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填

写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及

跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，

在一页中遇到新的月份需填写月-日。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手

术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连

续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“××后

日数”栏内填写0/2，依此类推。

（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼

吸描记。

①体温

a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔在40℃－42℃

之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、

死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目

即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，

然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。

b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表

示，肛温以蓝“⊙”表示）。

c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于

体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，

以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以

红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标

记处加一小红圈。

f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、

2pm），连续三天；一般患者每天2pm测体温、脉搏、呼吸

一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。

g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆

圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。

h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应

交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35℃

以下纵向注明“外出”等，之间不连线。

②