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外科晶状体病临床诊疗精要

一、白内障总论

（一）概述

晶状体为屈光间质的重要组成部分，是双凸面、有弹性、无血管的透明组织。它的营养主要来源于房水，具有复杂的代谢过程。

任何先天性或后天性的因素，如遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、营养障碍等，引起晶状体透明度降低或颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变称白内障（cataract）。它是全球第一位致盲眼病。

（二）分类

白内障可按不同方法进行分类。

1.按病因分类分为先天性、年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、药物及中毒性和后发性等。

2.按发病时间分类分为先天性和后天获得性。

3.按晶状体混浊形态分类分为点状、冠状和板层状等。

4.按晶状体混浊部位分类分为皮质性、核性和后囊膜下。

5.按晶状体混浊程度分类分为未成熟期、成熟期和过熟期。

（三）诊断

有视力下降，散瞳在裂隙灯显微镜下见到晶状体混浊，即可诊断为白内障。如为中老年人，无眼外伤或其他眼病史，且不伴有糖尿病等全身疾病，应诊为年龄相关性白内障，否则为其他类型白内障。如晶状体混浊程度与视力下降程度不符，应考虑合并其他疾病。

（四）治疗原则

1.药物治疗白内障早期可用药物治疗，但直至目前尚无疗效确定的药物。主要有以下几类：

（1）辅助营养类：如一些无机盐、游离氨基酸、维生素C、维生素E等。

（2）醌型学说相关药物：晶状体内色氨酸、酪氨酸等代谢异常，产生醌型物质，氧化损伤晶状体，产生白内障。吡诺克辛滴眼液可阻断醌型物质的氧化作用。

（3）抗氧化损伤药物：如谷胱苷肽等。

（4）醛糖还原酶抑制剂：如苄达赖氨酸滴眼液，可治疗糖尿病性和半乳糖血症白内障。

2.手术治疗当白内障的发展影响到工作和日常生活时，即可考虑手术治疗。在没有显微手术和人工晶状体植入技术的年代，曾开展白内障针拔术和囊内摘除术，术后并发症较多。现通常采用在手术显微镜下施行的超声乳化白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术，它可在表面麻醉下完成，具有切口小且不用缝合，手术快速、术后角膜散光小、视力恢复快的优点。此外，还有白内障囊外摘除术和小切口非超乳化白内障摘除术，适合在无昂贵的超乳手术设备的基层医院开展。激光乳化白内障吸除术等新型手术正在探索中。

二、白内障

（一）年龄相关性白内障

1.概述年龄相关性白内障（age—relatedcataract）又称老年性白内障（senilecataract），是中老年开始发生的晶状体混浊，它是晶状体老化后的退行性变，是多种因素作用的结果。年龄、职业、性别、紫外线辐射、酗酒、吸烟及糖尿病、高血压、心血管疾病、妇女生育多、阳性家族史和营养状况等均是危险因素。

2.临床表现常双眼患病，但可有先后，严重程度也不一致。初起症状为随眼球转动的眼前阴影，以及渐进性、无痛性视力下降。可分为皮质性、核性和后囊下性3类。

（1）皮质性白内障（corticalcataract）:最为常见，按其发展过程分为4期。

1）初发期（incipientstage）:晶状体皮质内出现空泡、水隙和板层分离。楔形混浊在皮质性白内障中最为常见，位于前、后皮质中，尖端向者晶状体中心，基底位于赤道部，这些混浊在赤道部汇合，最后形成轮辐状混浊；或在晶状体某一象限融合成小片或大片混浊。早期周边的混浊不影响视力。病程发展缓慢，可经数年才会发展到下一期。

2）膨胀期（intumescentstage）:又称未熟期（immaturestage）。晶状体混浊加重时，其渗透压改变，皮质吸水肿胀，晶状体体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。以斜照法检查时，投照侧虹膜在深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，为本期的特点。

3）成熟期（maturestage）:晶状体内水分和分解产物溢出，体积变小，前房深度恢复正常。晶状体完全混浊，呈乳白色，虹膜投影消失。患眼的视力降至眼前手动或光感，眼底不能窥入。从初发期到成熟期可经十余月至数十年。

4）过熟期（hypermaturestage）:如果成熟期持续时间过长，晶状体内水分继续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，表面有不规则的钙化点或胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。晶状体纤维分解液化，呈乳白色颗粒（Morgagnian小体）。棕黄色晶状体核因重力下沉于囊袋下方，称为Morgagnian白内障。核下沉后视力可突然提高。过熟期白内障囊膜变性，通透性增加或出现细小的破裂，使液化的皮质进入房水时，可发生晶状体过敏性葡萄膜炎（phacoanaphylacticuveitis）。房水中的晶状体皮质颗粒积聚于前房角或被巨噬细胞吞噬，堵塞小梁网，产生继发性青光眼，称为晶状体溶解性青光眼（phacolyticglaucoma）。过熟期白内障的晶状体悬韧带发生退行性改变，容易发生晶状体脱位，晶状体囊膜破裂也可使核脱入前房或玻璃体内，引起继发性青光眼。

（2）