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医疗机构校验（换证）申请资料

申请单位：

地址：

联系电话：

序号材料页数

1《医疗机构校验申请书》

2卫技人员一览表

3法定负责人身份证复印件

4医疗机构平面图

5原《医疗机构执业许可证》正副本

6授权委托书

7卫生监督分所审查意见书

8其他：

备注以上申请材料需每页加盖公章（签名）。

申请单位保证书

本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的

内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律

责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位盖章法定负责人签名：

年月日

提交人：提交日期：年月日

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医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

(主要负责人)

登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

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填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码

证》的通知的有关规定填写.

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位

的，填写主要负责人姓名。

7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。

9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康

复治疗的人员。

10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表4出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）