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慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范
(试行)
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病(以下简
称慢阻肺病)患者。
二、服务内容
(一)建档
对辖区内慢阻肺病患者,已经有健康档案的,增加慢阻肺
病随访服务相关内容;尚未建立健康档案的,应建立健康档案
并记录慢阻肺病随访服务相关内容。
(二)首次随访
确诊为慢阻肺病的服务对象,进行首次随访时,需记录其
吸烟史、用药情况、肺功能指标;若其近一年无肺功能检查结
果,建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测,登记肺功能
相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。
(三)随访评估和分类干预
对于确诊慢阻肺病的患者,每年至少提供4次随访,了解
患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等,相关信息应及
时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》,具体随访内
容如下:
1
1.随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、
痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变、发热,或出现全身不
适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状,或出现口唇
紫绀、外周水肿体征,或出现严重并发症如心律失常、心力衰
竭等,对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊
治。对于转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心
(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需转诊,询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳
嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制
情况。
3.随访患者用药情况,评价患者用药依从性,指导患者正确
使用吸入药物装置。
4.随访患者危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒
烟。对于居住环境中使用生物燃料者,劝说其加强通风、改用
清洁能源。对于仍有粉尘职业接触者,劝说其加强职业防护。
5.随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病,包括
心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征
和糖尿病等。
6.如果患者长期家庭氧疗,随访患者每天氧疗时间、吸氧流
量、有无不良反应。
7.随访时行脉搏氧饱和度(SpO)检查;随访患者是否每年
2
行肺功能检测,登记相关指标:一秒钟用力呼气容积(FEV)、
1
用力肺活量(FVC)及一秒率(FEV/FVC)、FEV占预计值百
11
2
分比。建议慢阻肺病患者每年至少进行1次肺功能检测。
8.随访过程中发现患者有频繁急性加重、长期SpO<90%、
2
现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合
并症或原有合并症加重等情况,及时建议并协助患者联系上级
医院进行就诊,并记录患者病情变化及治疗调整情况。
(四)健康检查
对确诊的慢阻肺病患者,每年提供1次健康检查,可与随
访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO、身高、
2
体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体
格检查。具备条件的基层医疗卫生机构可提供1次肺功能检测。
具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。
三、分类随访服务流程
四、服务要求
(一)慢阻肺病患者的健康服务由医生负责,应与门诊服
3
务相结合,对未能按照健康服务要求接受随访的患者,乡镇卫
生院、村卫生室、社区卫生服务中心
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