《艾滋病合并隐球菌病诊疗专家共识（2024年更新版）》要点.docx

《艾滋病合并隐球菌病诊疗专家共识（2024年更新版）》要点

1??概况

隐球菌是一种腐生性真菌，至少有30个变种，其中新型隐球菌和格特隐球菌具有致病性，免疫功能极度低下的艾滋病患者是其主要易感人群。艾滋病患者感染隐球菌后常发展为不同类型的隐球菌病，依据感染性质和部位不同，可表现为隐球菌抗原血症、隐球菌性脑膜炎（CM）、肺部隐球菌病、皮肤隐球菌病及播散性隐球菌病等临床类型，CM是艾滋病患者合并隐球菌病的主要临床类型，占全部病例的80%以上。中国艾滋病合并CM总体患病率为2.8%，且患病率呈南高北低态势，cART广泛开展后艾滋病CM总体患病率有所下降。

2??临床表现

2.1??隐球菌抗原血症

是指血液中可检测出隐球菌抗原（CrAg），而患者缺乏特定靶器官受累及的临床症状、体征和证据的一种感染状态，常见于CD4细胞100个/μL的艾滋病患者。隐球菌抗原血症可视为隐球菌感染的早期阶段，若不进行及时有效干预，相当比例的隐球菌抗原血症患者可发展为CM等显性隐球菌病，甚至导致死亡。

2.2??隐球菌性脑膜炎

是中枢神经系统隐球菌病最常见的一种表现形式，头痛、发热、恶心呕吐是艾滋病合并CM患者最常见的三种临床表现，其次为颅神经病变、意识改变、嗜睡、记忆力减退等。临床上通常呈亚急性起病。

2.3??其他部位隐球菌病

与非艾滋病患者相比，艾滋病合并肺隐球菌病时症状较明显、病变广泛、进展迅速且易并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），常见临床表现包括咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛、发热和体重下降等。影像学检查主要表现为弥漫性或播散性肺炎样浸润、实变和团块样病变，易形成空洞和晕征。

3??辅助检查

3.1??脑脊液检查

艾滋病合并CM患者脑脊液压力常明显升高，大多数250mmH2O。脑脊液多呈非化脓性改变，外观澄清或稍浑浊；90%以上患者脑脊液细胞数轻至中度增多，一般为（4～400）×106/L之间，以单核细胞为主，但在疾病早期也可以多核细胞为主。蛋白水平多呈轻至中度升高，葡萄糖和氯化物水平降低。

3.2??病原学检查

3.2.1??直接镜检

3.2.2??隐球菌培养

3.2.3??CrAg检测

3.2.4??组织病理学检查

3.2.5??分子生物学检测

3.2.6??宏基因测序

3.3??影像学检查

艾滋病患者合并中枢神经系统隐球菌病或肺隐球菌病时，头颅和肺部影像学改变多种多样，缺乏特异性，且常因其他病原体感染而呈现重叠影像学表现，因而对疾病诊断意义有限，需结合患者具体情况综合分析。

4??诊断与鉴别诊断

4.1??隐球菌抗原血症

诊断依据：??①血清CrAg检测结果呈阳性；②缺乏诊断中枢神经系统、肺、皮肤等靶器官隐球菌病的构成要件。

4.2??隐球菌性脑膜炎

艾滋病患者出现头痛、发热、恶心呕吐、意识改变、嗜睡、记忆力减退等临床表现时，应考虑合并CM可能。脑脊液检查结果呈非化脓性脑膜炎改变，加上病原学检查出现以下阳性结果之一者，即可诊断。

本病需与以下疾病相鉴别：

1）结核性脑膜炎：

2）神经梅毒：

3）病毒性脑炎：

4.3??其他部位隐球菌病

对于免疫功能严重受损的艾滋病患者而言，肺、皮肤、淋巴结等部位隐球菌病往往不是隐球菌原发感染所致，而是播散性隐球菌病的局部表现。

5??治疗

5.1??隐球菌抗原血症

5.1.1??筛查???在隐球菌病相关症状和体征发生之前的数周到数月内，血液中即可检出隐球菌抗原。在CD4细胞计数低于200个/μL的HIV感染者中，隐球菌抗原血症的患病率为4.4%，而在CD4细胞计数低于100个/μL的人群中，隐球菌抗原血症的患病率估计为6.0%。

5.1.2治疗目前文献多倾向于认为，对于合并隐球菌抗原血症的艾滋病患者进行抗隐球菌治疗，可获得更有利的转归结局和更高的成本效益比。

5.2??隐球菌性脑膜炎

5.2.1??抗隐球菌治疗???抗隐球菌治疗包括诱导期、巩固期、维持期三个阶段。诱导期：本期治疗方案众多，常见方案包括：?①两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-D）0.5～1mg/（kg·d）联合5-氟胞嘧啶（5-FC）100mg/（kg·d），疗程≥2周。②AmB-D1mg/kg/d联合5-FC100mg/（kg·d）治疗1周，继以大剂量氟康唑（1200mg/d）治疗1周，总疗程为2周，这种方案目前在国内应用尚不多见。③大剂量两性霉素B脂质体（L-AmB）（10mg/kg）一次性给药联合2周疗程的5-FC［100mg/（kg·d）］和氟康唑（1200mg/d）。

5.2.2??颅内压控制与管理???颅内压的控制和管理对改善艾滋病合并CM患者预后至关重要。对于初始颅内压200mmH2O的患者，推荐尽早进行脑脊液引流，使颅内压200mmH2O］或在最高值基础上降低50%。脑脊液引流方式包括治疗性腰穿］、腰大