留守儿童基本情况登记表（学校填写建立档案，不需要报送）.doc

留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章）填报日期：年月日

儿童基本信息

姓名

性别

出身日期

民族

公民身份号码

是否登记户口

是□否□

户籍地址

海南省XX（市、县、自治县）XX区+详细地址

现居住地

XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址

监护情况

较好□一般□较差□

父或母无监护能力□受委托照护人照护能力不足□无人监护□

健康状况

健康□残疾□重病□慢性病□心理/行为异常□

儿童基本信息

免费接受基本

公共卫生服务

0-6岁儿童健康管理服务

已接受□未接受□

0-36个月儿童中医药

健康管理服务

已接受□未接受□

纳入医保情况

已纳入医保□未纳入医保□

残疾类别

无□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□

精神残疾□多重残疾□（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）

残疾等级

无□一级□二级□三级□四级□

接受康复救助情况

是□否□

就学情况

学龄前□小学□初中□高中□

中等职业教育□特殊教育□

无就学能力□失学□

就读学校

学业情况

在读□辍学□休学□毕业□结业□肄业□

是否学

校寄宿

是□否□

父母基本信息

父亲

母亲

公民身份号码

公民身份号码

联系方式

联系方式

户籍地址

户籍地址

现居住地

现居住地

父母双方同时

外出

是□否□

父母一方外出、另一方无监护能力

是□否□

委托照护状况

有无受委托照

护人

有□无□

与儿童关系

爷爷□奶奶□外公□外婆□其他□

联系方式

受委托照护人

姓名

公民身份号码

户籍地址

现居住地

家庭生活情况

家庭困难情况

无□低保家庭□特困家庭□低保边缘家庭□刚性支出困难家庭□

防止返贫监测家庭□其他□

生活保障情况

无□低保□特困□急难社会救助□孤儿基本生活保障□

事实无人抚养儿童基本生活保障□残疾人两补贴□

生活无着流浪乞讨人员救助□慈善帮扶□其他□