《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》要点.docx

《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》要点

CMVD的定义、临床分型和流行病学

一、定义

CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。

二、临床分型

本共识将CMVD分为以下4个主要类型和9个临床亚型（表3）。

表3CMVD的临床分型

心肌缺血相关的CMVD//?亚型：?IOCA相关的CMVD/INOCA相关的CMVD

心肌梗死相关的CMVD//?亚型：??MIOCA相关的CMVD?/?MINOCA相关的CMVD

血运重建相关的CMVD//?亚型：??急诊PCI相关的CMVD?/择期PCI相关的CMVDCABG相关的CMVD

非动脉粥样硬化性心脏病相关的CMVD//?亚型：??合并心肌肥厚的CMVD?/不合并心肌肥厚的CMVD

（注：CMVD为冠状动脉微血管疾病，IOCA为冠状动脉阻塞性心肌缺血，INOCA为冠状动脉非阻塞性心肌缺血，MIOCA为冠状动脉阻塞性心肌梗死，MINOCA为冠状动脉非阻塞性心肌梗死，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，CABG为冠状动脉旁路移植术）

三、流行病学。

CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。

CMVD的发病机制

一、冠状动脉的结构和功能

冠状动脉是连续的血管网络，由4个血管段组成：

（1）心外膜下冠状动脉：

（2）前小动脉：

（3）小动脉：

（4）毛细血管：

冠状前小动脉、小动脉和毛细血管共同构成了冠状动脉微循环。

二、冠状动脉血流的调节机制

1.?冠状动脉舒缩的调节机制：??不同冠状动脉节段的血管舒缩受不同机制调节：

（1）血流介导的血管扩张：

（2）冠状动脉血流自动调节：

（3）心肌耗氧量：

（4）心肌代谢产物：

2.?CFR：??CFR是指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（CBF）或MBF与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标。

三、冠状动脉微血管的结构异常

冠状动脉微血管的重构与狭窄最常见于肥厚型心肌病和高血压患者。

四、冠状动脉微血管阻塞

冠状动脉粥样斑块的碎屑、微血栓和中性粒细胞-血小板聚集可导致冠状动脉微血管阻塞，常见于急诊PCI术中和大隐静脉桥血管PCI治疗过程中。

五、冠状动脉微血管功能异常

1.?内皮依赖性血管舒张异常：

2.?非内皮依赖性血管舒张异常：

3.?微血管痉挛：

4.?心脏交感神经元功能障碍：

CMVD的诊断技术

一、评价冠状动脉微血管功能的血管活性药物

由于现有的影像学技术无法观察到冠状动脉微血管的形态学改变，临床上常通过检测冠状动脉微血管对血管扩张剂的反应来评估其功能，常用的测量指标为CFR。

1.?腺苷：

2.?双嘧达莫：

3.?乙酰胆碱：

4.?瑞加诺生：

5.?尼可地尔：

二、评价冠状动脉微血管功能的无创技术

1.?经胸超声冠状动脉血流显像：??彩色多普勒超声可在90%患者中清晰显示左前降支（LAD）远端的血流，如静脉注射声学造影剂，LAD血流显像成功率接近100%，后降支血流显像的成功率为54%～86%，左回旋支血流显像的成功率则较低。

2.?心肌声学造影技术：??心肌声学造影技术是在静脉注射微气泡造影剂后，利用超声技术记录的心肌背向散射信号评价冠状动脉微血管功能的无创性技术。

3.?单光子发射计算机断层成像（SPECT）：??该技术通过记录铊-201或锝-99m标记的示踪剂在心肌中的放射活性，检出静息和负荷状态下节段性心肌灌注减低、灌注缺损或灌注再分布征象，在心外膜下冠状动脉无明显狭窄的情况下，有助于诊断CMVD所致的心肌缺血。

4.?PET：??该技术连续监测15O、13N和82Rb等放射性核素标记的示踪剂在血液循环及心肌中的放射活性，通过记录心肌摄取核素动态变化的左心室腔和心肌的时间放射活性曲线，准确计算出每克心肌每分钟单位体积的MBF。

5.?CMR：??CMR是一项可同时评估心脏解剖、形态、功能和心肌灌注的无创影像技术。

6.?CT灌注显像（CTP）：??基于冠状动脉CT血管造影（CTA）的CTP技术是近年来心肌功能学成像技术，可对心外膜冠状动脉解剖学和功能学进行“一站式”评价。

三、评价冠状动脉微血管功能的有创技术

1.?冠状动脉造影：??心外膜下冠状动脉显影速度的评价包括两种方法：

（1）TIMI血流分级：

（2）TIMI血流帧数：

冠状动脉慢血流是一种血管造影征象，其特征为非阻塞性冠状动脉远端血管延迟显影，被认为是CMVD的一种表现。

2.?温度稀释法：

（1）弹丸注射温度稀释法：

（2）连续温度稀释法：

3.?冠状动脉内多普勒流速法：??这一技术是应用多普勒血流速度描记仪及其配