《重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）》要点.docx

《重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）》要点

一、定义

长期以来，国内外对重度哮喘的定义尚不统一。本共识参照2023更新的全球哮喘防治创议（GINA）提出的意见，将重度哮喘定义为：?在排除患者依从性及药物吸入技术因素外，规律联合吸入高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂（LABA）治疗3个月或以上，并在充分管理影响哮喘控制各种因素后，不能达到哮喘控制的患者，或上述治疗降级后失去控制的患者。

重度哮喘患者具有高度的疾病未来风险，即来自疾病本身的风险（哮喘急性发作、肺功能损害和死亡）和药物不良反应的风险。

二、流行病学和疾病负担

重度哮喘的患病率在成人和儿童中均无确切的流行病学资料。

尽管重度哮喘在哮喘患者中仅占少数，但哮喘疾病负担的很大一部分来自这类患者。

三、病理和病理生理学

（一）气道炎症异质性明显

（二）气道重塑严重

（三）与遗传因素相关

（四）糖皮质激素反应性降低

四、影响哮喘控制的因素

影响哮喘控制的因素很多，包括依从性、环境因素、药物因素和共患疾病等。

（一）依从性

导致哮喘患者依从性差的主要原因有：???对激素治疗存在恐惧，担心长期使用有不良反应而拒绝吸入性糖皮质激素（ICS）治疗；不能正确使用药物吸入装置；不能客观、正确地评估和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药；经济能力无法负担，尤其是收入较低患者；不能定期来医院复诊；擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”；药物使用便利性不佳，导致患者遗忘。

（二）环境因素

环境因素主要有过敏原、烟草烟雾、空气污染、职业性暴露等。

（三）药物

1.?非甾体类抗炎药（NSAID）：???常见NSAID有阿司匹林、安乃近、布洛芬、洛索洛芬、萘普生等药物。

2.?β受体阻滞剂：???非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），可竞争性阻断β1和β2受体，使支气管平滑肌收缩，诱发甚至加重哮喘发作。

3.?血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：???ACEI可提高支气管黏膜敏感性，用药后可引起干咳，研究发现ACEI诱导的咳嗽患者哮喘的发生率明显升高。

4.?其他药物：???如含碘造影剂、抗菌药物、酶类、生物及血清制剂、静脉注射中药制剂等可引起支气管痉挛和呼吸困难。

（四）共患疾病

影响哮喘控制的共患疾病很多，主要包括呼吸道感染、鼻部疾病、焦虑、抑郁、诱导性喉梗阻、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、胃食管反流病（GERD）、食物过敏和过敏反应、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）以及支气管扩张症等。

五、分型

常用的哮喘分型是根据诱导痰细胞分类计数区分为嗜酸粒细胞性哮喘、中性粒细胞性哮喘、混合细胞性哮喘和少粒细胞性哮喘。诱导痰分类计数虽然可以直接反映气道炎症细胞浸润的类型，但操作繁琐和复杂，结果不稳定。外周血嗜酸粒细胞计数和诱导痰嗜酸粒细胞计数有较好的相关性，可作为气道嗜酸粒细胞炎症的替代生物标志物，但敏感性较低。

（一）临床表型

1.?早发过敏性哮喘：???起病年龄是成人哮喘表型的良好识别标志。

2.?晚发持续嗜酸粒细胞性哮喘：???此类患者成年起病，起病时往往病情较严重，多合并鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、GERD、糖尿病等。

3.?频繁急性发作性哮喘：???该表型患者多有吸烟、更差的哮喘控制水平、更低的生活质量、高FeNO水平、高痰/血嗜酸粒细胞水平、更快的肺功能减损及更多ICS使用。此种表型即以往所提的脆性哮喘，一般可以分为两种类型。Ⅰ型一般是指在尽管应用大剂量ICS，但仍存在较大的呼气峰值流速变异率（40%），常见于15～55岁女性患者，多有过敏疾病病史及皮肤点刺试验阳性。Ⅱ型一般是指在哮喘控制良好的情况下，无明显先兆突然急性发作，并迅速进展、威胁生命。

4.?持续气流受限性哮喘：???此种表型的哮喘患者肺功能损害更显著，更易发展为“固定的”或“持续存在的”气流受限，慢阻肺风险增高。其危险因素包括：早产、幼年体重异常、成年起病，男性、吸烟史、职业接触，哮喘急性加重而缺乏充分的ICS治疗，第一秒用力呼气容积（FEV1）基线水平低，慢性黏液高分泌状态以及持续的血、痰嗜酸粒细胞增加。

5.?肥胖相关性哮喘：????肥胖被认为是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及控制水平。?

（二）内型

根据疾病的发病机制，利用特征性的分子生物学标志物对哮喘表型进行再分类，目前主要区分为2型炎症型哮喘（简称2型哮喘）和非2型炎症型哮喘（简称非2型哮喘）。2型炎症是以2型细胞因子如IL-4、IL-5和IL-13高表达为特征，既往认为主要是Th2淋巴细胞表达与释放，又称为Th2炎症，随后发现2型固有淋巴细胞（ILC2）同样可以释放大量2型细胞因子，因此统称为2型炎症。下面主要介绍一下2型哮喘与非2型哮喘，见表2。

1.?2型哮喘：???是重度哮喘的主要内型，该类患者可具有一个或多个以下特征：?（1）痰嗜酸性粒细胞≥2%；（2