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医疗机构医保科自查报告8篇

医疗机构医保科自查报告篇1

为落实我县广政办字【20__】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金

风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险

的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自

查情况报告如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员

的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院

医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我

管理。

严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》

的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现

象的发生，保证医保基金的安全运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点

集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管

理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医

护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规

定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝

以药换药、以物代

药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。

严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人

员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

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三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制

医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检

查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可

在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实

时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任

和主管医生沟通，并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了

解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使

用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理

规定。

我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明

确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。

加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力

量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗

环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

四、存在的问题

1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查

占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增

长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认

识不足，对疾病诊疗不规范。

五、整改措施

1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

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2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗