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《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》要点
定义
NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛,两者发病机制和临床表现相似,其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同,以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。在急诊就诊的疑似NSTE-ACS患者中,利用高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)检测技术替代以往的心肌肌钙蛋白(cTn)检测,大大增加了心肌梗死的检出率,而不稳定性心绞痛则明显减少。
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成,伴或不伴血管收缩、微血管栓塞,引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
诊断
NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素,并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层(Ⅰ,B)。
一、临床表现
典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛,并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈部或下颌部放射,可以是间歇性(通常持续数分钟)或持续性。可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感,常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。缺乏典型胸痛的患者,特别是当心电图正常或仅有临界改变时,易被忽略及延误治疗,应注意连续观察。胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
二、体格检查
拟诊NSTE-ACS的患者,体格检查往往没有特殊发现。
三、诊断方法
1.心电图:??首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查(Ⅰ,B)。如果诊断不明确或症状反复,应复查12导联心电图(Ⅰ,C)。如果怀疑患者有进行性心肌缺血,但常规12导联心电图无法明确诊断时,应增加V3R、V4R、V5R、V7~V9导联(Ⅰ,C)。
2.生物标志物:??生物标志物在疑似NSTE-ACS患者的诊断、危险分层和治疗方面提供了必要的补充。所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物,首选hs-cTn。
3.诊断与排除诊断流程:??推荐采用0h/1h方案(即分别在接诊后0h和1h抽血)检测hs-cTn,以排除或确立诊断(Ⅰ,B)。
4.无创影像学检查:??
对怀疑心原性因素所致血流动力学不稳定的患者,应在心电图检查后立即行超声心动图检查(Ⅰ,C);
对无反复胸痛、心电图和cTn/hs-cTn水平正常但疑似ACS的患者,建议在决定予以有创治疗前进行无创负荷检查以诱导缺血发作(Ⅰ,B);
对于hs-cTn不高或不确定、心电图无改变且无疼痛复发的疑似ACS患者,应考虑将冠状动脉CT血管成像(CCTA)或无创负荷试验作为初始检查的一部分(Ⅱa,A);
所有NSTE-ACS患者住院期间建议接受经胸超声心动图检查(Ⅰ,C);当超声心动图图像不理想或需要额外诊断信息时,可考虑行心脏磁共振成像(Ⅱb,C)。
四、心电监测
对于有心电图改变或持续胸痛的疑似NSTE-ACS患者,建议行心电监测,直到明确诊断或排除NSTEMI(Ⅰ,C),并酌情将NSTEMI患者收入监护病房(Ⅰ,C)。
对心律失常低风险的NSTEMI患者,建议心电监测24h或直至完成经皮冠
状动脉介入治疗(PCI)(Ⅰ,C)。对心律失常高风险的NSTEMI患者,建议心电监测24h(Ⅰ,C)。
危险分层
一、心电图表现
二、生物标志物
建议连续检测hs-cTn水平以评估短期和长期预后(Ⅰ,B)。应考虑采用B型利钠肽/N末端B型利钠肽原评估短期和长期预后(Ⅱa,B)。
三、缺血风险评估
1.?GRACE风险评分:???应考虑使用GRACE风险评分评估预后(Ⅱa,B)。
2.中国冠心病患者优化抗血小板治疗(OPT-CAD)评分:??应考虑使用OPT-CAD评分评估长期死亡或缺血风险(Ⅱa,B)。
四、出血风险评估
对于接受冠状动脉造影的患者,可考虑采用临床评分模型评估出血风险(Ⅱb,B)。
1.?CRUSADE评分:??依据患者基线特征(女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检验指标(血细胞比容、校正后的肌酐清除率),评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性(表5)。
2.?高出血风险学术研究联合会(ARC-HBR)标准:??ARC-HBR基于文献回顾制定了ARC-HBR标准,提出判断PCI后高出血风险的14条主要标准和6条次要标准(表6),其中符合1条主要标准或至少2条次要标准者定义为PCI术后高出血风险患者(1年大出血风险≥4%或颅内出血风险≥1%),可供临床决策参考。
药物治疗
一、抗血小板治疗
(一)抗血小板药物
1.?环氧合酶-1抑制剂:??阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶-1从而阻止血栓
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