《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》要点.docx

《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》要点

定义

NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。在急诊就诊的疑似NSTE-ACS患者中，利用高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术替代以往的心肌肌钙蛋白（cTn）检测，大大增加了心肌梗死的检出率，而不稳定性心绞痛则明显减少。

NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。

诊断

NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层（Ⅰ，B）。

一、临床表现

典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射，可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。缺乏典型胸痛的患者，特别是当心电图正常或仅有临界改变时，易被忽略及延误治疗，应注意连续观察。胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。

二、体格检查

拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊发现。

三、诊断方法

1.心电图：??首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查（Ⅰ，B）。如果诊断不明确或症状反复，应复查12导联心电图（Ⅰ，C）。如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规12导联心电图无法明确诊断时，应增加V3R、V4R、V5R、V7～V9导联（Ⅰ，C）。

2.生物标志物：??生物标志物在疑似NSTE-ACS患者的诊断、危险分层和治疗方面提供了必要的补充。所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。

3.诊断与排除诊断流程：??推荐采用0h/1h方案（即分别在接诊后0h和1h抽血）检测hs-cTn，以排除或确立诊断（Ⅰ，B）。

4.无创影像学检查：??

对怀疑心原性因素所致血流动力学不稳定的患者，应在心电图检查后立即行超声心动图检查（Ⅰ，C）；

对无反复胸痛、心电图和cTn/hs-cTn水平正常但疑似ACS的患者，建议在决定予以有创治疗前进行无创负荷检查以诱导缺血发作（Ⅰ，B）；

对于hs-cTn不高或不确定、心电图无改变且无疼痛复发的疑似ACS患者，应考虑将冠状动脉CT血管成像（CCTA）或无创负荷试验作为初始检查的一部分（Ⅱa，A）；

所有NSTE-ACS患者住院期间建议接受经胸超声心动图检查（Ⅰ，C）；当超声心动图图像不理想或需要额外诊断信息时，可考虑行心脏磁共振成像（Ⅱb，C）。

四、心电监测

对于有心电图改变或持续胸痛的疑似NSTE-ACS患者，建议行心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI（Ⅰ，C），并酌情将NSTEMI患者收入监护病房（Ⅰ，C）。

对心律失常低风险的NSTEMI患者，建议心电监测24h或直至完成经皮冠

状动脉介入治疗（PCI）（Ⅰ，C）。对心律失常高风险的NSTEMI患者，建议心电监测24h（Ⅰ，C）。

危险分层

一、心电图表现

二、生物标志物

建议连续检测hs-cTn水平以评估短期和长期预后（Ⅰ，B）。应考虑采用B型利钠肽/N末端B型利钠肽原评估短期和长期预后（Ⅱa，B）。

三、缺血风险评估

1.?GRACE风险评分：???应考虑使用GRACE风险评分评估预后（Ⅱa，B）。

2.中国冠心病患者优化抗血小板治疗（OPT-CAD）评分：??应考虑使用OPT-CAD评分评估长期死亡或缺血风险（Ⅱa，B）。

四、出血风险评估

对于接受冠状动脉造影的患者，可考虑采用临床评分模型评估出血风险（Ⅱb，B）。

1.?CRUSADE评分：??依据患者基线特征（女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中）、入院时的临床参数（心率、收缩压和心力衰竭体征）和入院时实验室检验指标（血细胞比容、校正后的肌酐清除率），评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性（表5）。

2.?高出血风险学术研究联合会（ARC-HBR）标准：??ARC-HBR基于文献回顾制定了ARC-HBR标准，提出判断PCI后高出血风险的14条主要标准和6条次要标准（表6），其中符合1条主要标准或至少2条次要标准者定义为PCI术后高出血风险患者（1年大出血风险≥4%或颅内出血风险≥1%），可供临床决策参考。

药物治疗

一、抗血小板治疗

（一）抗血小板药物

1.?环氧合酶-1抑制剂：??阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶-1从而阻止血栓