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医疗保险管理制度范文14篇

医疗保险管理制度篇1

为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保

证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保

的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

一、门诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到

窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校

对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身

份验证，杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属

“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询

问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历

中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定

要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外

伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事

故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，

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同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明

盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，

要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除

急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向

病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名

后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检

查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称

替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院

用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、

肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、

治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出

院诊断一律不能结帐。

三、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、

分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

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（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，

表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需

要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相

关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目

目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。

（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临

床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负

责。科主任为第一责任人。

四、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊

治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名

称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应