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建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见方案--第1页
建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见方案
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,
更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《关于建立健
全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》精神,结合实际,制定如下实施意见
方案。
一、总体要求
全面落实“三高四新”战略定位和使命任务,既尽力而为、又量力而行,坚持人人尽
责、人人享有,完善制度、引导预期,加快医疗保障重点领域和关键环节改革,按照保障
基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则,将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支
付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,
逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现职工医保基金内部结构更加优化,个人账户管理机
制更加完善,门诊医疗费用支付方式更加科学,门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健
全,职工医保制度更加公平更可持续。
二、主要措施
(一)建立职工医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人
员,待遇保障向退休人员适当倾斜,推进分级诊疗制度实施。参保人员在医保定点的一级
医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比
例支付;在医保定点的二级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准2元,按
60%比例支付;在医保定点的三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准3
元,按60%比例支付。
一个自然年度内,起付标准金额累计不超过3元,在职职工普通门诊统筹基金最高支付限
额15元,退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额20元。根据普通门诊统筹制度运行情
建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见方案--第1页
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况,由省级医保行政部门商财政部门适时调整待遇保障标准。
(二)统一职工医保慢特病门诊保障政策。重点做好高血压、糖尿病等群众负担较重
的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作。统一门诊慢特病诊断纳
入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。建立门诊慢特病病种动态调
整机制,原则上每两年调整一次。随着医保基金承受能力增强,可逐步扩大由统筹基金支
付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门
诊费用纳入共济保障。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付,退休人
员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。根据各个慢特病的门诊诊疗规范、用
药范围,合理确定慢特病门诊年度医保统筹基金支付限额。慢特病门诊待遇保障管理办法
由省级医疗保障行政部门另行制定。
(三)改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。在职职
工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数
的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定
额划入,划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养
老金平均水平的2%确定,确有困难的统筹地区,可暂按2021年度本市州企业退休人员和
机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定,并分步调整,2024年1月1日起
按全省统一标准执行。
调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员
门诊待遇。
(四)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定
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