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医保基金监管心得体会发言

9月22日，国家医保局2023年下半年例行新闻发布会介绍，今

年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违

规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元

2018年以来累计追回835亿元

这一信息透露了国家对于加强医保基金监管工作，防止基金的浪

费、违规使用非常重视

理论上，医疗保险本身就肩负着防止道德风险、逆向选择的重大

使命

道德风险主要涉及医保基金使用的浪费，这既包括医疗服务需求

方也包括供给方的问题

需求方主要有虚假消费、过度消费的问题

虚假消费性质上属于诈骗，即明明没有实际的医疗服务需求和费

用，却制造产生了费用的假象；过度消费在界定上明确性相对低一些，

比如因为有医疗保险就采用最贵的治疗方法、使用最贵的药品和服务

项目，至于必要性以及是否有更经济实用的治疗方法和药物等则不予

考虑

这会产生很大的浪费

实际医疗服务中供给方的道德风险很多时候更可怕，因为供给方

在医疗服务中属于强势的一方，对信息和服务的内容具有垄断权，如

果某些供给方（比如个别医院或医生）从个人利益出发而罔顾道德、

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职业责任，可能会产生恶劣的行为，比如为了提升医疗器械使用率，

无论患者是否需要都让其做某些检查

这类行为会造成巨大的医保基金浪费

可以想象，如果需求方和供给方缺乏良好的监管，那医保基金将

会产生多么可怕的浪费

比较极端的案例是几年前某个医院出现了医院、医生和一些市民

串通，在“病人”没有任何健康问题的情况下住院治疗，虚假列支医

疗服务项目骗取医保基金报销，性质恶劣，已经被查处并送交法律审

判

为了规避需求和供给两端的道德风险，医保基金必须加强监管

这次新闻发布会上强调飞行检查、联合公安系统专项整治、大数

据监管和社会监督，就是要全方位、多手段管住违法使用、骗取医保

基金的问题

经过多年的努力与深耕，我国在这方面竖起的篱笆越来越坚固，

监管体系越来越有效，不会给违法犯罪分子任何可乘之机，发布会上

公布的整治成效就是最好的例证

良好的治理体系必然要标本兼治，医保基金的管理不是被动地防

止违法违规行为，更重要的是提高治理效率和能力，回答好最核心的

问题关切，比如如何破解供需双方信息不对称的问题？如何建立数量

和质量相平衡的医疗服务，既做到药到病除，又能确保最经济节约？

对此，这次新闻发布会上又提到了加强长效机制建设，“围绕异地就

医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，深

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入研究针对性的监管方式，着力破解各类监管挑战难题

”其中DRG/DIP支付方式改革是很重要的长效机制

医保基金支付改革已经取得了一定成效，改变了过去简单按项目

付费的方式，引入了病组、难度系数、费用分布等理念，对于协调医

疗服务和支付成本控制起到了一定作用

未来DRG/DIP要发挥合理配置医疗资源和规范诊疗秩序的可能

性，让医疗服务的成本、难度和费用更加公开透明，打破“黑箱子”，

促进信息对称；另外DRG/DIP也可以通过对医院和医生高质量、高难

度、合理控费和节约成本的行为进行激励与奖励，促进形成良性的激

励制度