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医院感染自查整改报告

市卫生局：

为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训，2009年8

月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，

各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家

来我院进行的院感专题研讨会精神。院长XX带领院务会、院感管理

委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出

的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意

见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。

一、指导思想及整改目标：

以邓小平理论和三个代表重要思想为指导，以深入学习贯彻科

学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科

学设置、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决

对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不规范、相关制度不健

全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高

医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效

规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。

二、具体整改措施：

(一)进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委

员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽

快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组织体系：医院感染管

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理委员会(院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员，

院感委员会下设办公室，分管领导兼办公室主任、院感科长为办公室

副主任),院感科(设专职科长及专职工作人员)、各科设院感小组,科

室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组织保障。

(牵头领导：，责任人：整改时限：2009年月前)

(二)设立急性观察病区：将原三病区(女病区)和原应急病区合

并为急性观察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入

院男女病人，住院观察7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病区，

以形成缓冲区，切实避免潜伏期感染源、隐性感染源进入其他病区。

(牵头领导：责任科室：参与科室：整改时限：)

(三)进一步健全完善管理制度：根据**市2009年医政工作要

点、卫生部2009年以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题的医

院管理年活动方案中对医院感染管理的相关规定与要求，结合医院院

感控制的薄弱环节，进一步建立完善《门诊筛查制度》、《探视陪伴制

度》、《病人开放管理制度》及《陪伴须知》，明确职工患感染性发热

疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属患感染性发热疾病不

得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染源。(牵头领

导：责任科室：整改时限：)

(四)落实制度、严格逗硬：要进一步完善院感考核奖惩办法和

责任追究办法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的

可操作性及合理性，院感科每月组织对全院实施院感质量考核，并在

每月的院周会上进行质评，逗硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成

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良好的院感管理长效机制。同时每月根据各科的环境卫生学及消毒药

械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处理，要求责任科室限

期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室要坚决惩处，

决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒

隔离制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次

终末消毒处理，严格无菌物品与非