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中国子宫内膜增生临床诊疗路径（2024年版）

子宫内膜增生定义为子宫内膜增生程度超出正常增生期范畴，分为子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生两类［1］。长期无孕激素保护的雌激素暴露是子宫内膜增生的主要发病机制，相关高危因素包括：生殖内分泌相关因素、医源性因素、代谢相关疾病、合并分泌性激素肿瘤及遗传因素等。异常子宫出血是子宫内膜增生最常见的临床表现［2］，绝经前患者主要表现为月经周期频率、规律性、经量和（或）经期的改变，或经间期出血；绝经患者主要表现为绝经后出血。也有部分患者并无临床症状，因超声检查子宫内膜增厚、回声不均或宫腔占位等异常发现而发现内膜增生。子宫内膜病变呈现逐步发生发展的过程，为临床早期发现、有效治疗和长期预防提供了很好的管理时间窗。对存在内膜增生高危因素或相关临床表现的患者，均应进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查，必要时行子宫内膜病理评估。

1病史询问与记录

就诊患者应详细收集以下病史信息。

1.1年龄育龄期和围绝经期是内膜增生的高发年龄。

1.2主诉、现病史有无异常子宫出血、出血模式、持续时间，重点关注有无经间期出血及绝经后出血；有无性激素药物应用情况；有无阴道排液、体重变化、接触性出血等。既往有无异常影像学发现。

1.3高危因素筛查长期无孕激素保护的雌激素暴露是子宫内膜增生的主要发病机制，相关高危因素包括：（1）生殖内分泌相关因素：如排卵功能障碍、多囊卵巢综合征（PCOS）、未育或不孕、初潮早或绝经晚、绝经过渡期等［3］。（2）医源性因素：如长期使用他莫昔芬或无孕激素拮抗的雌激素。（3）代谢相关疾病：如肥胖、糖尿病、高血压等［4］。（4）分泌性激素的肿瘤：如卵巢性索间质肿瘤等。（5）遗传因素：如Lynch综合征在内的遗传性子宫内膜癌。见表1。

1.4既往妇科疾病重点关注有无子宫内膜增生、生殖系统癌前病变或恶性肿瘤病史。

1.5月经史包括初潮和绝经年龄、月经周期及经量、有无痛经、末次规则月经时间，以及月经出现的变化。

1.6生育史有无未育或不孕，有无避孕及避孕方式，有无剖宫产史。

1.7既往病史有无高血压、糖尿病等代谢疾病；有无垂体肿瘤和恶性肿瘤病史，如乳腺癌及相关药物使用情况（如他莫昔芬）；有无手术史、外伤史、过敏史、吸烟史及饮酒史。

1.8家族史有血缘关系的家族成员中有无恶性肿瘤发生，具体癌肿及发病年龄。

2体格检查

2.1全身检查常规体检内容中包括身高、体重，计算体重指数（BMI）及腰臀比；有无高雄激素血症的临床表现，如多毛、痤疮、黑棘皮征、溢乳等。

2.2妇科检查评估子宫有无增大或占位，附件区及盆腔其他区域有无占位、压痛及其他异常等。无性生活者应行经直肠盆腔检查。如有异常出血，评估出血来源。如出血来源于阴道，应进一步评估出血是否来源于宫腔。

2.3辅助检查

2.3.1血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检查排除妊娠相关疾病。

2.3.2血常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、女性激素水平评估患者一般情况、卵巢功能、有无合并代谢性疾病等。

2.3.3影像学检查首选经阴道超声。对无性生活史的女性推荐经直肠超声。超声可评估子宫内膜厚度和有无宫腔占位，以及其他生殖器官器质性病变，如多囊卵巢表现，黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等。月经规则来潮者，建议月经来潮干净后复查超声。

3病理评估

异常子宫出血或宫腔占位，结合高危因素评估和辅助检查高度怀疑内膜病变者，应通过内膜活检明确诊断。绝经后出血、超声提示双侧子宫内膜厚度＞4mm的情况也应该进行内膜病理评估。诊断性刮宫、宫腔镜下定位活检是常用的活检方法，负压吸取活检子宫内膜微量组织病理检查也具有较好的准确性。

3.1诊断性刮宫通过搔刮宫腔直接获取子宫内膜组织，方便易行，准确率较高，适用于绝大部分患者。但对子宫内膜良性病变诊断敏感度相对较低［5］，容易漏诊子宫内膜息肉。子宫颈萎缩无法探入宫腔者不建议选用诊断性刮宫术。

3.2负压吸取活检子宫内膜微量组织病理检查Pipelle活检术最为常见［6］，操作方便，费用和不良反应低，对内膜病变诊断效率与诊断性刮宫相近，适用于绝大部分患者。有多量宫腔出血、子宫颈萎缩无法探入宫腔者不建议使用。

3.3宫腔镜下定位活检可在直视下对子宫内膜进行评估和定位活检，是评估内膜病变的有效工具。宫腔镜应评估内膜病灶形态、位置、范围、注意异常血管和腺体开口，对可疑病灶进行活检，背景内膜也应搔刮或活检。对于负压吸取活检或诊断性刮宫不适合或失败，或检查未见异常、症状持续存在的情况，可考虑以宫腔镜再次评估。

3.4子宫内膜细胞学检查通过直接涂片或液基细胞涂片进行细胞学诊断，可作为一种筛查方案，但不能代替组织病理学检查。

诊断路径参见图1。

4病理诊断和分型

子宫内膜增生分类参考世界卫生组织（WHO）女性生殖道肿瘤病理分类（2020）［7］，根据是否伴有细