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2018年家庭医生签约服务工作计划

为进一步贯彻落实市政府办公室关于推进家庭医生签约服务加

快分级诊疗制度建设的实施意见x政办发〔2016〕40号、省卫计委

省民政厅省财政厅等五部门关于进一步推进家庭医生签约服务工作

的通知浙卫发〔2016〕51号、信息市卫计局关于进一步推进家庭医

生签约服务工作的通知x卫计发〔2017〕78号和市、区卫生计生工

作会议精神,进一步扎实推进xx镇家庭医生签约服务工作,结合我

院实际,制定本工作计划：

一、指导思想

一坚持“全面开展、循序渐进、稳步推进”的原则；坚持“双

方自愿、公平、诚信”的原则;

二签约周期原则每年的上半年签约到年底,下半年签约到下一

年年底,期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可以选择续约

止契约关系;

三倡导以家庭为单位,与一名家庭医生签约,签约期间,特殊情

况下可以变更签约家庭医生；每个“家庭服务团队”的签约服务人

口控制在1500人左右,有效签约500人左右;

二、工作目标

以辖区内常住参保居民为对象,全面覆盖；以老年人、孕产妇、

儿童、残疾人、失独家庭、低保及低保边缘老人以及高血压、糖尿

病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者为重点；到2018年年底有

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效签约率达30%,规范签约率达35%,其中重点人群达到60%；与签约

对象建立稳定的契约服务关系,不断优化服务模式,深化服务内涵,

提高服务质量;

三、服务内容

一基于预约的优先就诊：我院有普陀医院支医专家坐诊,把这些

专家的医疗资源,优先提供给签约居民,为签约居民提供常见病、多

发病的诊疗预约、远程医疗门诊；签约医生通过预约系统确定病人

预约门诊时间,并告知服务对象,必要时给予提醒;

二及时处置医疗救助事宜：对辖区需要救助的贫困家庭患者,

及时向上级有关部门报告,做好严重精神障碍患者免费服药工

作;

三精确转诊到上级医院专家：建立“双向转诊绿色通道”,与普

陀医院签订双向转诊协议,确定专人负责签约医生预约转诊事宜,对

家庭医生预约上转的门诊或住院病人优先收治,上级医生将患者治

疗情况反馈家庭医生,签约医生做好转诊病人的跟踪服务;

四一对一健康问题咨询：根据签约居民不同的健康状况和需求,

以老年人及慢性病患者为主要服务对象,提供每年不少于4次的主

动健康咨询和分类指导服务;

五建立健康档案：为签约家庭建立统一、规范、完整的居民电

子健康档案,并实行信息化动态管理,及时更新补充相关信息;

六个体化健康教育：在家庭医生服务团队的支持下,定期在家庭

区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康

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促进活动;每年对签约居民进行1次健康状况评估,并根据评估结果,

制定个性化的健康方案,使居民了解自己健康状况的同时,知道如何

进行有针对性的预防保健;

七针对重点人群的健康管理：每年为65岁以上老年人、高血压

患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者,提供1次免费全身健康体检；

每年为高血压及糖尿病患者提供4次面对面随访,并免费测血压、4

次空腹血糖、开展健康指导等；对诊断明确、在家居住的重性精神

疾病患者进行随访评估,提供免费服药；做好孕13周前建卡、产后

访视和产后42天健康检查及新生儿家庭访视、儿童免疫接种等工

作;

八指导开展健康自我管理：根据签约居民健康,以“分类服务、

按需服务”为原则,为辖区重点人群提高健康管理服务,指导其开展

健康自我管理;

四、优惠政策

一慢性病连续处方：对于病情稳定、依从性好的慢性病患者,

在限定的药品目录内适当延长单次配药时间;

二差别化医保报销政策：签约服务对象在签约机构处就诊,其xx