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肢体、视力、听力、精神、智力、筛查表定稿陕西省残疾人家庭医生签约服务档案--第1页

陕西省残疾人家庭医生签约

服务档案

姓名:现住址：

户籍地址：联系方式：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

负责人：

建档日期：年月日

陕西省残疾人康复办公室制

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残疾人精准康复基本信息登记表

家庭

姓名联系电话

地址____区县_____街道办（乡镇）___社区（村）_____

身份残疾

证号证号

卫计部门健康档案号精准康复档案号

性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□农业□非农

婚姻□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专)

□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度

状况□大学以上

监护人与残疾□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母

监护人联系电话

姓名人关系□子女□邻里□其它

主要生

□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否

活来源

□享受城乡居民基本养老保险

□享受城镇职工基本医疗保险享受社□享受最低生活保障（城市）

社会

□享受城镇居民基本医疗保险会救助□享受五保供养（农村）

保险

□享受农村合作医疗和福利□享受困难残疾人生活补贴

保障

□得到医疗、康复救助情况□享受重度残疾人护理补贴

情况

□有其他医疗保险□均未享受

□费用全部自理

托养□居家服务□日间照料生活自□完全自理□需他人部分帮助

情况□寄宿托养□未托养理程度□完全依赖他人帮助□卧床□半卧床

残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定

□视力:（□盲□低视力）