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留置导尿管脱落原因分析讨论

时间：2017年5月6日

地点：骨外二科医办室

主持人：王小明、况晓梅

主查人：况晓梅

参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、

尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩

况晓梅：患者，女，邱桂银，84岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2

小时”之主诉，于2017-04-2613:33收入我科。入院时神志清，精神差，

患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。患者

于4月30日12:15分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约200ml。意识呈嗜睡

状，双瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射迟钝，P104次/分，R21次/分，

Bp80/50mmHg，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘

膜、止吐、补液对症治疗，告病危，遵医嘱行留置导尿，严格记录出入量。

防脱管16分，床尾悬挂醒目标识，给予宣教。于5月4日22:20呈嗜睡状，

阵阵躁动，自行将尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。5月5日10:00

因膀胱充盈，诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。现对此不良事件进行

讨论分析，提出整改措施，防止此类意外事件再次发生。

王美倩：值班人员未履行本班职责，未按分级护理及时巡视病房。

刘珊珊：该患者意识不清醒，有躁动，未使用约束带。

谢露：两头班和夜班未及时评估患者病情，对有躁动和意识改变的患者未严

格执行交接班制度。

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李静：患者及家属遵医依从性差，对其不重视。

徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。

杨金秀：陪护人员更换频繁，不固定。

尹玉梅：陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院意

见不统一有所怨言而照顾不周。

唐萍：护理人员对其家属宣教次数不够，告知注意事项不够详细。

刘佩：护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属，未引起家属的

重视。

沈艳：床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警示作用。

徐佩佩：患者大便失禁，家属为其擦洗方便，不愿使用约束带，将其自行拆

除。

王亚利：放置尿管的位置不当。

尹仁群：患者尿道口松弛，插尿管前未认真评估患者，未选择合适的尿管型

号，气囊注水量不够。尿管置入时间过长，对尿管气囊未进行再次评估。

况晓梅：大家分析的很实际，也很全面，下面我来补充几点：1、作为科室

护士长，首先我监管不力。2、对脱管等意外事件的学习、培训次数不够；3、

质控员未履行职责，处罚力度不够；4、护理人员“以病人为中心”的服务

理念不强；5、护士自负，不重视患者家属的宣教；6、患者衣物不合理；7、

护士对患者躁动原因未进行分析，是否因夹闭尿管时间过长，膀胱充盈；8、

患者留置尿管时间过长，是否存在泌尿系感染，是否有尿痛现象；9、护患

沟通时间、技巧不当。

王小明：大家分析的很全面，护士长总结的也很到位，下面我也说一下医生

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方面的原因：首先，医生对留置尿管时间长的患者，没有严格掌握拔管的指

针；医生在开具留置尿管后未对家属告知其风险；对意识障碍、躁动的患者

未及时使用镇静药物。

改进措施：

1、各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱

出。?

2、告之患者及家属保持管道的妥善位置，避免导管受压、扭曲，翻身

时注意勿牵拉。

??3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔

出。

??4、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔

接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。

??5、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了

解预防管路滑脱的重要性，取得配合。

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