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医院社会评价自查报告

医院社会自查报告xx年我院在上级行政部门的正确领导下，继

续围绕“三好一满意”、“抗菌药物合理应用”等活动为主题，在抓

医疗质量、医疗安全、抗菌药物合理应用、医德医风方面做了大量的

工作，推动了医院建设和管理。根据xx年度**市民营医院社会评价

工作实施方案要求，我们对医院的各项工作进行了严格的自查。现将

有关自查情况汇报如下：一、医院基本情况自查：1.机构自查情况：

医院全称：**段洪光消化道疾病专科医院性质：私营类别：非营利

性医院级别：一级专科地址：**市一二一大街360号代表：

段明；主要负责人：段明具有**市卫生局颁发的《医疗机构执业许

可证》，执业许可证号1001，有效期限至xx

年1月1日。已通过xx年**市卫生局年检，现有住院床位20张。诊

疗科目有：呼吸内科专业/消化内科专业/妇科专业/口腔内科专业/

急诊医学科/临床体液、血液专业/临床化学检验专业/临床免疫、血

清学专业/中医内科专业。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严

格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。并严格按诊疗科目开

展工作，无开展诊疗科目规定以外的诊疗项目的违规行为。2.医疗

卫生人员执业情况自查：我院因其性质的特殊性，医护人员流动性

较大，给医院的管理带来了极大的不便，但医院领导要求职能部门：

必须加强人员技术准入和依法执业行为的管理，严格把好执业医师、

护士注册、变更、执业医师多点执业的管理。建立健全医师、护士定

期考核制度，建立健全执业医师、护士档案管理和建立医师、护士医

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德医风考核档案。因此，在我院工作的医务人员必须持有执业证书、

资格证书方能上岗，无无证人员上岗的违法行为发生。3.xx年度我

院工作量完成情况：门诊就诊人数11430人次；出院人数4人；床

位使用率0.8%；平均住院日12天；平均住院费1800元；入院诊

断与出院诊断符合率100%；门诊诊断与出院诊断符合率100%；入

院3日确诊率100%；抗生素使用率35%；门诊处方合格率95%；诊

疗器械消毒灭菌合格率100%；医务人员“三基”考核合格率90%；二、

规范诊疗行为，确保医疗安全1.医院严格规范诊疗行为。全院职工

在思想上树立医疗质量第一、医疗安全第一的意识，把提高医疗服务

质量放在医疗工作的首位，加强和完善了医疗质量、医疗安全的各项

规章制度、各级人员职责、各项技术操作规程，逐步形成各项工作制

度化、程序化，职责明确化、技术规范化。2.要求医务人员自觉执

行首诊医师负责制、三级医师查房制、三查八对、分级护理、值班交

接班等医疗护理重要核心制度；同时加大了对重要部门和重要环节的

管理督导和检查，医疗和护理有专人负责管理，发现问题及时整改。

有力地减少了医疗、护理差错的发生。3.加强了继续学习培训，今

年院内进行业务学习培训26次，结合医院工作开展的实际情况，进

行了医院感染管理方面、慢性病、传染病预防知识方面、医疗规章制

度方面、相关法律法规方面的学习和培训，共参加468人次。今年下

半年进行“三基三严”理论培训和操作考核，对新版的心肺复苏指南

组织全院职工进行了认真的学习和示教，并要求全院职工掌握心肺复

苏急救技能，经过技术骨干的认真示教，使大家熟悉和掌握了心肺复

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苏急救流程和实际操作