慢病一体化门诊信息化系统需求方案.pdf

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慢病一体化门诊信息化系统需求方案

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（一）项目简介

本项目通过健康信息整合，建立同质化、路径化、分级分层、上下联动的健康管理体系，面向

区域内的高血压、糖尿病“两慢病”患者和高风险人群，实现家庭医生在门诊过程中提供相应的疾

病医防、诊治、干预和健康教育等全流程服务。实现医防融合为基础的“两慢病”全生命周期健康

管理数智化服务闭环。

（二）建设内容

以所有在基层就诊的高血压、糖尿病等慢性病患者为中心，以慢性病数字化评估为切口，以落

实分级诊疗、加强医防融合为重点，结合慢性病一体化门诊建设，统一建设“基层医疗机构慢病一

体化门诊信息化系统”，归集慢性病的基础医疗卫生数据，利用大数据治理建立慢性病患者的健康

画像，并描绘域慢病地图，实现医务人员对慢性病患者智能、量化的评估，实现患者对自我健康状

况准确、直观的认识，实现管理部门对慢性病整体情况全面、深入的掌握，使老百姓获得“知健康、

享健康、保健康”的健康服务，加快构建“一网通办、闭环管理”的慢性病智慧管理体系，形成快

捷、智能、精准的慢性病数字化全周期管理新机制。

本项目主要的应用机构为社区卫生服务中心及其下辖的卫生服务站，通过信息化支撑和服务流

程再造，提升家庭医生的诊疗管理服务能力，实现一次慢病门诊同步完成多项公卫工作，持续改进

基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，不断提升慢性病诊疗管理的效率性和真实性，

实现医防有效融合。

（三）需求内容

序号子系统功能模块单位数量

1基线数据汇集系统（两慢病患者画像）项1

医防融合大数据平

2数据治理/质控系统项1

台

3数据建模分析输出系统项1

4数字慢病可视化监管系统（驾驶舱标准版）项1

5基础指标项1

6创新指标项1

监管端：两慢病数字

7健康管理系数项1

化监管系统

8附件指标项1

9家庭智能设备监管项1

10系统配置项1

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个性化健康指数系统（慢病健康指数、健康管

11项1

理指数）

12跨场景多系统数据汇集系统项1

13路径化提示及可视化分析系统