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脑瘫儿童康复档案new--第1页
完美WORD格式
（一）训练登记
出生
儿童姓名性别民族
年月
儿童身份证号监护人姓名
与儿童关系工作单位
联系
家庭住址邮政编码
电话
脑瘫类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有
□视力□智力□听力□言语□精神
其他残疾
致残原因□先天□疾病□早产□产伤□窒息□意外伤害□中毒其他
既往医疗、
□药物治疗□肢体矫治手术□康复训练□学前教育其他
康复情况
户
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
口□农业户
家庭经济状况□农村领取社会救济金
类□非农业户
□家庭经济困难别
□享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗
享受医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
保险情况
□无医疗保险
存在的主要
障碍和困难
康复医师或治疗师签名：
年月日
专业整理分享
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脑瘫儿童康复档案new--第2页
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（二）训练评估
第第第第第第第第
初
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