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XX设置医疗机构申请报告

备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

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申请单位承诺书

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符

合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负

相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位法定代表人（签字）：

申请单位：（公章）

年月日

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属地卫生局关于设置XX医疗机构

的请示文件

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设置医疗机构申请书

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可行性研究报告

提交的设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专

业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病

率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编

制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系

和影响；

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（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施

情况；

（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

（十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申

请设置单位或者设置人的资信证明。

申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、

卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据

情况适当简化设置可行性研究报告内容。

备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

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医疗机构设置与选址报告

选址报告包括以下内容：

（一）选址的依据；

（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位

布局的关系；

（四）占地和建筑面积。

备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

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医疗机构建筑设计平面图

内容包括：

医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医

疗卫生设施。

房屋使用情况证明：租房合同、房证复印件。

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医疗机构名称申请核定表