个案性分析慢性肾功能不全尿毒症期合并急性心肌梗死的临床护理研究.docx

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个案性分析慢性肾功能不全尿毒症期合并急性心肌梗死的临床护理研究

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【摘要】通过个案性分析并制定慢性肾功能不全尿毒症期患者合并急性心肌梗死的护理方案，为提高临床护理质量提供指导和参考。方法立足于个案，纵观病程详细分析并制定患者的护理方案，发现问题并提出针对性护理措施，以促进病情的转归。结果落实护理措施，及时发现病情变化，积极预防并发症至患者好转出院。结论掌握疾病的病理特征，积极开展疑难病例讨论，总结经验与教训，完善护理措施，提高患者的生命质量。

【关键词】个案性；慢性肾功能不全尿毒症期；急性心肌梗死；护理研究

尿毒症期是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质及酸碱失衡和全身各系统症状的一种临床综合症。对于接受血液透析的慢性肾功能不全患者，由于冠状动脉疾病的发生率明显升高，其发生心血管事件并导致死亡的风险是正常人的lO～20倍【1-2】。近年来，有研究发现【3-4】，肾心综合征（Kidneysyndrome，KS）在尿毒症患者的病情进展中具有较高比例。KS是心力衰竭及慢性肾功能不全的统称，可同时危及患者的心脏和肾脏等器官，具有较为严重的危害。有报道指出【5-6】，CRF患者并发KS具有较高的发病率，此类合并症进一步威胁到患者的生存质量，增加了病死率。据文献报道由于心血管系统损害引起心脏舒缩功能障碍而导致的死亡占尿毒症病人死亡原因的50％以上【7-8】。

1个案介绍

患者因发现肾功异常10年余，血液透析5年，胸闷憋气3天入院。

入院情况：患者老年男性，消瘦，既往有痛风病史16年；高血压病史16年，冠心病史11年余；多发性大动脉炎4年余；左侧颈总动脉支架成形术和胸主动脉腔内修复术后4年，3年前前行动静脉内瘘修补术。此次因“发现肾功异常10年余，血液透析5年，胸闷憋气3天”入院。

入院诊断：慢性肾功能不全尿毒症期肺部感染心力衰竭心功能Ⅳ级小动脉性肾硬化高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查,治疗上予以规律血液透析+间断CRRT治疗，邦达抗细菌感染，氟康唑胶囊抗真菌感染，强的松抑制原发病及补钙、保胃、抗血小板、抗凝等对症治疗。后复查PCT等感染指标较前下降，CRP、ESR较前上升，考虑原发病活动，给予更换激素为甲强龙40mgqd静滴抑制原发病活动。患者出现发作性胸闷、大汗，复查TNI进行性上升，最高升至46.921ng/ml，CK-MB10.40ng/ml，心电图示多导联ST-T改变。综合患者病情，考虑患者急性心肌梗死诊断明确，建议拜阿司匹林、波立维、磺达肝葵钠三联抗血小板、抗凝，并异舒吉扩冠等保守治疗。患者出现腹泻，大便菌群分析示菌群失调，给予停用邦达，复查胸部CT示肺部感染较前进展，考虑真菌感染，曲霉菌感染可能，给予加用伊曲康唑口服液抗感染治疗。遵医嘱给予激素继续甲强龙10mgqd，抗生素调整为注射用美罗培南静泵联合注射用伏立康唑静滴抗细菌及真菌感染，磷酸奥司他韦胶囊抗病毒，复方磺胺甲噁唑片覆盖卡氏肺孢子虫感染，后患者体温恢复正常，感染指标及血沉逐渐下降。患者治疗过程中突发房颤，给予严密监测血压情况下应用可达龙转复心律，后患者恢复窦律。患者心肌梗死，应用抗凝及抗血小板药物，复查大便潜血阳性，血红蛋白进行性下降至75g/L，考虑消化道出血，给予暂停拜阿司匹林、波利维、安卓，并抑制消化液分泌处理，同时密切监测大便潜血、血常规、肌钙蛋白水平。

2、方法

由护士长组织全科室护理人员参与疑难病例讨论，综合多科室建议，积极制定个案性护理方案，及时根据病情变化做出相应调整，协助医师积极治疗与抢救，

增强患者及家属的信心，提高护理质量。

基础护理：给予患者内科疾病护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂优质蛋白饮食，持续心电监护病情变化，持续双鼻导管吸氧3升/分，严格保持床单位整洁，限制人员探视，为患者创造良好的休息与睡眠环境；

密切观察病情变化:

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患者凝血功能障碍，监测检验指标各项凝血指标均异常，D-二聚体代偿性升高，医师及时调整用药，同时给予患者枸橼酸抗凝CRRT治疗；

患者床旁CRRT治疗时心率突然升高，心电监护示房颤率，立即通知医师进行抢救，暂停CRRT超滤，立即进行床旁心电图检查，遵医嘱给予可达龙150mg入5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，心率未转复，给予可达龙300mg加5%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注直至转复窦性心律；

患者腹泻且大便颜色较深，及时送检大便化验，考虑消化道出血及时调整抗凝药物用药；

遵医嘱用药：患者病情复杂，用药种类与途径多样。

1、要明确用药方式，合理安排用药顺序，除了考虑药物适应症及副作用，要注意患者最重要