成人住院患者跌倒评估及护理.pptx

成人住院患者跌倒风险评估及预防

标准纲要

相关背景

01

相关术语

02

基本要求

03

风险评估

04

预防措施

05

1.相关背景

美国医院患者跌倒发生率30%-50%

中国每年至少有2千万老人发生跌

约30%住院患者因跌倒而受伤，其中4-6%患者受到严重伤害

我国65岁及以上老年人跌倒死亡率为58.03/10万

跌倒伤害相关费用12000美元-23000美元/人

患者发生跌倒问题突出

1.相关背景

本文件由中华护理学会提出，件按照GB/T1.1—2020的规定起草

范围

规定了成人住院患者跌倒风险评估和预防的基本要求及措施

适用于各级各类医疗机构的护理人员，其他机构参照执行

规范性引用文件

WS/T431—2013护理分级

2.相关术语

跌倒fall

住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤

3.基本要求

提供安全住院环境

根据跌倒风险等级及风险因素采取针对性预防措施

应进行动态评估，并及时调整预防措施

应鼓励主动参与预防措施的制定与实施

评估时机

在患者入院时、转科时，应进行跌倒风险评估

住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估

评估跌倒风险因素

头晕、眩晕；视力障碍；

肌力、平衡及步态异常；

体位性低血压；

大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄；

使用高跌倒风险药物（如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药）；

有跌倒史；

携带导管；

认知功能受损。

判定跌倒风险等级

跌倒风险临床判定

用Morse跌倒风险评估量表

跌倒风险临床判定法

注：不符合表中任何条目时，宜使用Morse跌倒风险评估量表进行评估

跌倒风险等级

患者情况

跌倒低风险

昏迷或完全瘫痪

跌倒中风险

存在以下情况之一：

——过去24h内曾有手术镇静史

——使用2种及以上高跌倒风险药物

跌倒高风险

存在以下情况之一：

——年龄≧60岁

——住院前6个月内有2次以上跌倒经历，或此次住院期间有跌倒经历；

——存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；

——6h内使用过镇静镇痛、安眠药物

摩尔斯（Morse）跌倒风险评估量表

摩尔斯评估量表（Morse）是由美国JaniceMorse教授于1989年研制并在医院推广使用，已被译成多种语言并在美国、加拿大、瑞典、澳大利亚等多个国家和地区的医疗机构广泛使用。

是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的评估工具

跌倒评估工具

摩尔斯评估量表（Morse）

该表适用于社区、护理院及医院的所有病人（13岁）

评估对象：13岁所有住院患者

摩尔斯（Morse）跌倒风险评估量表

项目

评分标准

分值

跌倒史

无

0

有

25

超过一个疾病诊断

无

0

有

15

使用助行器具

没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助

0

拐杖/手杖/助步器

15

依扶家具

30

静脉输液

否

0

是

20

步态

正常/卧床休息/轮椅

0

虚弱

10

受损

20

精神状态

正确评估自我能

0

高估/忘记限制

15

总分

125分

总分0-125分

低危风险：25分

中危风险：25-45分

高危风险：45分

需实施相应的防范措施。

Morse条目一：跌倒史

跌倒史：无（0分）有（25分）

跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息

跌倒史追溯期：近三个月内

在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。

其它外部力量致使发生跌倒不属跌倒史

Morse条目二：超过一个疾病诊断

多于一个诊断：无（0分）有（15分）

多于一个诊断是指存在2个及以上不同系统

的医疗诊断

诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息

如诊断为冠心病和高血压，这２个医疗诊断都为心血管系统的疾病，故患者不存在第２诊断

Morse条目三：使用助行器具

使用行走辅助用具

不需要/卧床休息/轮椅/护士辅助

0

拐杖、助步器、手杖

15

依扶家具行走

30

主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。

Morse条目三：使用助行器具

使用行走辅助用具：无/卧床休息/轮椅/护士帮助（0分）

0分

患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具

患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等

有他人协助行走不视为使用辅助设备（保证安全）

是纯卧床，一定不能活动的患者，或者完全由他人抱上抱下，不存在跌倒诱因的患者

轮椅属于有他人协助

使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器