口腔诊所、门诊部依法执业监督检查用表.pdf

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口腔诊所科、门诊部依法

（）

执业监督检查用表

医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数

一、医疗机构基本情况

1．是否取得《医疗机构执业许可证》是（）否（）

2．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业是（）否（）

3．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）

二、人员情况

是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）

①未取得《医师资格证书》名

②已取得《医师资格证书》但未注册名

③未变更执业地点名

④助理医师单独执业

⑤未取得《护士执业证书》名，未注册名

⑥其他未取得相应资质卫生技术人员名

三、规范化诊所建设情况

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是否已达到规范化诊所要求。是（）否（）

检查人检查时间：

医疗机构名称：口腔综合治疗台：台

（一）口腔综合治疗台

至少设1台口腔综合治疗台。是否

（二）人员

1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构

中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。是否

2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。是否

3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业

技术职务任职资格的人员。是否

4.至少有1名注册护士。是否

5.每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。是否

（三）房屋

1.设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔

综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。是否

2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。是否

3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。是否

（四）设备

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1.基本设备（实际配备的仪器打勾）

光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。

2.急救设备。（实际配备的仪器打勾）氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔

通气道、人工呼吸器

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3.每口腔综合治疗台单元设备。（实际配备的仪器打勾）牙科治疗椅（附手

术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低速牙科切割装置1套，

吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查

器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。是否

（五）是否具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员

岗位职责。是否

检查人员检查时间：

:

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医疗机构名称：口腔综合治疗台：台

（一）口腔综合治疗台是否

至少设4台口腔综合治疗台。是否

（二）人员

1．每牙科治疗椅至少配备1名卫生技术人员；是否

2.至少有2名