病史采集万能模板-20210603201556.docx

病史采集万能模板20210603201556

一、基本信息

1.患者姓名：_______

2.性别：_______

3.年龄：_______岁

4.职业：_______

5.民族：_______

6.婚姻状况：_______

7.家庭住址：_______

8.联系电话：_______

9.入院时间：_______年_______月_______日

二、主诉

请患者简要描述本次就诊的主要症状、发病时间、病情发展及伴随症状等。

1.主要症状：_______

2.发病时间：_______

3.病情发展：_______

4.伴随症状：_______

三、现病史

1.起病情况：详细描述患者本次发病的起因、发展过程及演变情况。

2.病程中重要症状及体征：记录患者病程中的关键症状和体征，如疼痛、发热、呕吐等。

3.诊疗经过：患者曾就诊于哪些医院？做过哪些检查？诊断结果如何？治疗措施及效果如何？

4.病情变化：近期病情有无加重或减轻？如有，请详细描述。

四、既往史

1.过去患病史：患者既往有无患过其他疾病？如有，请列出疾病名称、治疗情况及转归。

2.手术外伤史：患者是否有过手术或外伤史？如有，请描述手术名称、时间、部位及恢复情况。

3.输血史：患者是否接受过输血？如有，请说明原因及时间。

4.药物过敏史：患者是否有药物过敏史？如有，请列出过敏药物名称。

5.预防接种史：患者是否完成常规疫苗接种？如有，请列出已接种的疫苗名称。

五、个人史

1.出生地及居住地：患者出生地及长期居住地，如有迁移，请说明原因及时间。

2.生长发育史：患者生长发育过程中有无异常情况？

3.婚育史：患者婚姻状况、子女情况及家庭关系。

4.传染病接触史：患者近期是否接触过传染病患者？如有，请说明病种及接触时间。

5.不良嗜好：患者是否有吸烟、饮酒等不良嗜好？如有，请描述程度及持续时间。

六、月经史（女性患者）

1.初潮年龄：_______岁

2.经期：_______天

3.周期：_______天

4.经量：_______

5.痛经：_______

6.末次月经：_______年_______月_______日

七、家族史

1.父母及兄弟姐妹：患者父母及兄弟姐妹的健康状况，如有疾病，请说明病种及是否已故。患者家族中是否有遗传性疾病史？

2.子女：患者子女的健康状况，如有疾病，请说明病种。

3.其他亲属：患者其他亲属（如祖父母、叔伯姑舅、堂兄弟姐妹等）中是否有类似疾病患者？

八、系统回顾

1.循环系统：患者是否有心悸、胸痛、水肿等症状？是否有高血压、冠心病等病史？

2.呼吸系统：患者是否有咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状？是否有肺炎、慢性阻塞性肺疾病等病史？

3.消化系统：患者是否有腹痛、腹泻、便秘、恶心呕吐等症状？是否有胃炎、胃溃疡等病史？

4.泌尿系统：患者是否有尿频、尿急、尿痛、血尿等症状？是否有肾炎、肾结石等病史？

5.神经系统：患者是否有头痛、眩晕、瘫痪、抽搐等症状？是否有脑梗塞、癫痫等病史？

6.内分泌系统：患者是否有肥胖、消瘦、多饮多尿等症状？是否有糖尿病、甲状腺疾病等病史？

7.血液系统：患者是否有贫血、出血倾向等症状？是否有白血病、血小板减少等病史？

8.运动系统：患者是否有关节疼痛、肿胀、活动受限等症状？是否有风湿性关节炎、骨折等病史？

九、体格检查

1.一般情况：患者的精神状态、面色、步态等。

2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

3.头部：头发、头皮、眼睛、耳朵、鼻腔、口腔等部位有无异常。

4.颈部：淋巴结、甲状腺等有无异常。

5.胸部：胸廓、肺部、心脏等有无异常。

6.腹部：肝脏、脾脏、胆囊、肾脏等有无异常。

7.四肢：关节、肌肉、血管等有无异常。

8.神经系统：生理反射、病理反射等有无异常。

十、辅助检查

1.实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、生化全套、免疫学检查等。

2.影像学检查：X光、CT、MRI、B超等。

3.心电图：评估患者心脏功能。

4.其他特殊检查：根据患者病情需要进行的其他相关检查。

十一、初步诊断及治疗计划

1.初步诊断：根据病史采集、体格检查和辅助检查结果，列出可能的诊断，并标注优先级。

2.治疗原则：明确治疗目标，包括缓解症状、治疗病因、预防并发症等。

3.治疗方案：

药物治疗：列出拟使用的药物名称、剂量、用法及预计疗程。

非药物治疗：包括饮食调整、生活方式改变、康复训练等。

手术治疗：如有手术指征，说明手术名称、时机及预期效果。

十二、病情观察及随访计划

1.病情观察：列出需要重点观察的症状、体征及实验室指标，明确观察周期。

2.随访时间：根据患者病情，制定随访时间表，包括门诊随访