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第九章临床常见康复问题的处理
常见康复问题指各种伤病和老龄/儿童所合并的功能障碍。本章扼要介绍肌
痉挛、压疮、中枢性疼痛、骨质疏松、神经源膀胱功能障碍与挛缩的康复治疗。
第一节肌痉挛
一、定义
肌痉挛(musclespasticity)是肌肉不自主的一种收缩状态,由于上运动神经
元受损后引起牵张反射兴奋性增强,结果导致骨骼肌张力升高,其特点是肌张力
随牵张速度的增加而升高。是中枢神经系统疾病或受损后的常见并发症。常见于
脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化和侧索硬化症等多种中枢神经系
统疾病中。
二、病理和病理生理
传统理论认为肌痉挛是在上运动神经元损害后肌梭Ia类纤维敏感度和支配
肌梭r运动纤维活力增加所导致的牵张反射亢进所引起。实际它与α运动神经元
的兴奋性增高和各种抑制的减弱有关。各种抑制是指对拮抗肌运动神经元交替性
的Ia类纤维抑制、Ia类纤维终板的突触前抑制和非交替性的Ib类纤维抑制而言,
肌痉挛是三重抑制减弱的结果。对拮抗肌运动神经元交替性的Ia类纤维抑制是
受兴奋性下行通路的控制,上运动神经元损害可导致这种抑制减弱;屈肌反射传
入纤维和中间神经元或屈、伸肌运动神经元之间存在少突触或多突触的联系,通
过中间神经元可以整合伤害性刺激反射,这种中间神经元整合突触前的抑制受下
行通路的控制,而上运动神经元的损害亦导致该抑制的减弱;在有痉挛性肌张力
异常或腱反射过分活跃的痉挛性瘫痪的患者中,可见非交替性的Ib类纤维抑制
的减弱,而脊髓神经元过度兴奋又可导致非交替反射的过分活跃;另外,由于下
行抑制的减弱,使α运动神经元冲动发放过分活跃,影响了正常的下运动神经元
兴奋—抑制水平的失衡,导致肌痉挛。
三、康复问题
痉挛易引起皮肤损伤或压疮;因关节活动限制影响日常生活活动的完成;股
内收肌痉挛会影响大小便及会阴部的清洁卫生;痉挛时可诱发疼痛或不适;C4
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以上损伤可因呼吸肌痉挛而导致呼吸窘迫等。但并非所有肌痉挛都需治疗,特殊
患者的肌痉挛有助于承重,防止体位性低血压,预防深静脉血栓,膀胱逼尿肌痉
挛利于排尿。需要辨别其康复主要目标是瘫痪引起的功能障碍,还是该阶段痉挛
导致的运动障碍或护理困难。
四、康复治疗基础
康复治疗的机理是从不同的神经水平抑制或阻断其神经传导的通路,控制过
分的牵张反射和伤害性皮肤刺激反射。持久牵伸和放松练习可抑制γ环路的兴奋
性,降低肌肉张力;冷疗、水疗、姿势体位、压力治疗、被动手法和主动运动的
治疗机理参见神经促进技术和偏瘫的康复。药物治疗是通过多种环节作用于神经
递质、运动终板或抑制突触传递,增加中间运动神经元活性,减低α运动神经元
的兴奋性来缓解肌痉挛。神经阻滞法通过破坏外周神经分支或神经肌接头突触前
膜受体使肌肉产生持久松弛,而手术则直接切断脊神经根,使肌肉处于失神经支
配来缓解肌痉挛。
五、痉挛评定
临床多采用改良Ashworth方法:
0级无肌张力增加;
1级轻微增加,表现为在抓握中被动屈伸至最后有小的阻力;
2级轻度增加,表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加;
3级肌张力在大部分
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