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建设项目提资表

建设项目名称:

建设单位名称:(盖章)

联系人姓名:

联系电话:手机:

填表时间:年月日

1

建设项目概要

1．1建设项目名称

项目建设地址

项目建设性质□新建□扩建□改建□迁建□转名□转法人□技改

□合并□转产□其他（请在隶属情况后的“□”内划“√”）

行业类别及代码

1．2项目法人代表；联系电话；手机；

1．3项目选址是否水源保护区：是□否□；保护区等级：准□二级□一级□（请在隶属情况后的“□”内划“√”）

1．4项目占地面积132平方米；医护人员总数6人

1．5项目总投资36万元；总规模（年产值）万元

拟用于污染防治资金万元

1．6项目拟投产日期年月；预计年工作日天；每天工作小时。

项目生产情况（本表填写不下，请加附页）

2．1主要产品（年产量）或经营项目2．2主要原材料（年用量）

名称

数量（单位）

名称

数量（单位）

2．3有毒原材料（年用量）2．4能耗情况（年用量）根据实际填写

名称

数量（单位）

名称

数量（单位）

无

电

千瓦时

柴油

重油

气体燃料

煤、炭、水煤浆

其他

2

2.5主要设备或设施

名称

规格（型号）

数量（单位）

备注

2、6给排水情况（吨/日）

工业用水废水排放量排放去向；

生活用水量污水排放量排放去向；

重复用水量

2.7生产工艺流程或利用方式框图（如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：

3

2.8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要说明的问题：

项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房，须注明上下层情况）

↑北

备注：距最近居民点米（如居民点、学校、医院、行政办公楼等）

项目选址是否水源保护区：□是□否；保护区等级：□准□二级□一级

餐饮项目特别情况说明：项目楼上是否为住宅：□是□否

项目所在位置是否为所在楼裙楼：□是□否

4

项目平面布置示意图：

项目产业性质：

申报的建设项目属于《佛山市南海区产业导向目录》中：

□鼓励类□允许类□限制类□淘汰类□其他（请登录佛山市南海区发展规划和统计局网站查询《佛山市南海区产业导向目录》）

（以上必须任选一项，请在隶属情况前的“□”内划“√”）

六、其他须说明问题：

声明：

本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

项目法人代表签名（亲笔）

（注：委托签名须附委托书）