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编号：

《动物防疫条件合格证》申请表

申请人（签章）

申请日期

中华人民共和国农业部监制

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填写说明

1．“编号”由审核机关填写。

编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。

2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表

人（负责人）名章。

3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪

养殖”、“生猪屠宰”等。

4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。

5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”

中划“√”。

6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序

号。

7．本申请表一式两份，用A纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完

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整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

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申请人名称

姓名联系电话

法定代表人

（负责人）

身份证号

经营范围设计生产规模

经营场所地址

1.动物养殖场□

2.动物养殖小区□

场3.种畜禽养殖场（养殖小区）□

所4.动物屠宰场（厂）□

类5.动物屠宰加工场（厂）□

别6.动物隔离场□

7.动物无害化处理场□

所

附1.场所地理位置图、各功能区布局平面图

材2.设施设备清单

料3.管理制度材料

清4.动物防疫条件自查表

单

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□合格。

□不合格。原因：

审

核

人

意

见

审核人签字（1）：

审核人签字（2）：