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各种作业票(参考)--第1页
受限空间安全作业证
车间或部门：编号：BZH-JL-07-03-01
受限空间所在单位：
受受限空间名称：
限检修作业内容：
空
间受限空间主要介质：
所作业时间：年月日时起至年月日时止
在
隔绝安全措施：
单
位
负
确认人签字：年月日
责
项
目
栏负责人意见：年月日
负责人：年月日
作业单位：
作
作业负责人：
业
单作业监护人：
位
作业中可能产生的有害物质：
负
责作业安全措施(包括抢救后备措施)：
项负责人意见：年月日
目
栏
负责人：年月日
分析项有毒有害介取样时取样部
可燃气氧含量分析人
采目质间位
样分析标
分准
析分析数
据
审批意见：
批准人：年月日
各种作业票(参考)--第1页
各种作业票(参考)--第2页
断路安全作业证
车间或部门：编号：
申请单位作业单位
断路作业时间：年月日时至年月日时
断路原因：
断路地段示意图：
断路申请单位负责人：年月日
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：年月日
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人意见：年月日
审核部门意见：
审核部门负责人（签字）：年月日
公司领导审批意见：
公司领导（签字）：年月日
完工验收：
断路申请单位负责人（签字）：年月日
审核部门负责人（签字）：年月
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