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医疗质量管理与持续改进记录本--第1页

医疗质量管理与持续改进记

录本

科室：___________

年度：___________

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。

4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案

5、本科室医疗质量控制指标。

6、院办下发的医疗服务质量整改通知

7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改

措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。

8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总

结。

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三级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平

均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。

3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。

4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，

K29.0,K92.2。

6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包

括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。

10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。

13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。

14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。

15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。

16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:Z51.201、Z51.103。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均

住院日与平均住院费用。

1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。

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2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、

03.7。

3.胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。

4.食管切除术ICD9-CM-3：42.4。

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。

6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。

7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。

8.颅脑手术ICD-9-