内科入院护理记录范文.pdf

内科入院护理记录范文--第1页

谁能告诉我内科一般护理记录单怎么写？最好是发一张给我看

一.首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断；

2、主诉不适症状；

3、生命体征；

4、护理查体获得的阳性体征；

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

6、护理级别；

7、医嘱饮食要求；

8、治疗、护理措施实施情况及效果；

9、重要的告知项目、效果。

首次护理记录规范样例1

2.45:30

于5:10平车推入病房，诊断为冠心病、高血压“3级（极高危险组）、心功能Ⅲ

级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠

30mg,30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平

卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻

度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦

律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、

离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用

钠相关知识，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例2

7.189:00

于8:30平车推入病房，诊断为脑出“血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正

圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监

护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约

束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。

二.住院过程记录

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内科入院护理记录范文--第2页

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体

获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内

容、效果等。

三.手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否

清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、

余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次

日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等。

[内科护理论文]具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院

期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，

回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误

的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时

沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。3、根据

病情、医嘱和护理常规，采用“问题--处理--效果”三段式的方法记录；针对问题，

保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性

的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、

效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液

顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。6、八“重视”：重视专业知识和能力的

提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发

生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件

汇报时间、对象、事件和结果的及