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病历书写要求规范归纳总结材料

病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录

一、基本要求

1、一般要求

2、对书写时间的要求

3、对病历中签字的要求

二、病历书写格式与内容要求

1、入院记录

2、病程记录

3、有关下医嘱后病程记录书写要求

1)下病危医嘱

2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱

3)下会诊医嘱

4)下手术医嘱

5)下输血医嘱

6)下介入、导管置入等医嘱

4、医嘱记录

5、出院记录

6、院感调查表

7、其他内容要求

三、首页填写要求

四、病历排列顺序

五、病历质量评定标准

六、病历中需使用红笔处

一、基本要求

1、一般要求

1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采

用24小时制

记录。

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2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录

单、出院记录、

门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当

符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原

记录清楚可辨，

并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的

症状、体征、

疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求

1）入院记录：24小时内完成

2）首次病程录：8小时内完成

3）入院诊断：48小时内完成

4）抢救记录：抢救后6小时内完成

5）修改病历：72小时内完成

6）长期医嘱：有效时间24小时以上

7）临时医嘱：有效时间24小时以内

8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论

9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段

小结

10）手术记录：术后24小时内完成

11）术后首次病程记录：手术后即时书写

12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访

记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成

14）转入记录：接班后24小时内完成

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15）出院记录：出院后24小时内完成

16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到

分钟

17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，

凡手术或操

作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时

内填写