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医嘱管理制度流程

医嘱管理制度

一、政策

由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。

二、目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确

保医疗质量和医疗安全。

三、标准

1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有

经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必

要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由

带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承

担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只

执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻

醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学

人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。

在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手

术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得

病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在

病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员

核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2

小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时

内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情

变化可以随时开出医嘱。

4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符

合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。

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5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输

液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速

度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注

明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：

克）等内容都不可以省略。

⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常

药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级

别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如

有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。

临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科

说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和

质控办。

⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的

药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确

定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应

详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向

病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用

药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生

及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病

人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。

⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理

制度执