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临证察机，从庸医变为良医的关键思维（百读不厌）

I导读：医有上工，有下工。对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。

临证察机，使药要和者，谓之上工。夫察机要和者，似迂而反捷。

刘力红：从庸医变为良医的关键思维（百读不厌）

作者/刘力红

陈存仁编辑有一套日本人写的很著名的丛书，叫做《皇汉医学》。

《皇汉医学》里讲到一个“医诫十则”，就是做医生很需要注意的十

个问题。

十诫中有一诫我的印象最深，记得这是师父十多年前给我讲的。

先师给我讲的许多问题都已经忘记，可是这一诫我记忆犹新，因为它

太重要了。十多年来，我一直是以这一诫来告诫自己、鞭策自己、要

求自己。

现在就凭记忆把这一诫的内容转述给大家：“医有上工，有下工。

对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。临证察机，使药要和者，谓之上

工。夫察机要和者，似迂而反捷。此贤者之所得，愚者之所失也。”

我们看到这一诫里把医生分为上工、下工。上工这一类也就是我

们今天所说的高明医生，而下工这一类，就是很差劲的医生，就是庸

医。

作为我们学医的人，在谈到这一诫时，就应该有所选择。我想大

家应该是希望能在上工的行列，如果没有这个信心，大家就不要学医。

否则，一辈子下来，只做一个下工，一个庸医，这有多凄凉。

另外一点，做医生几乎没有中间路可走，你不是救人就是害人。

你开药，如果没有治疗作用，那就是毒副作用，中间的路很少，这是

肯定的。所以，选择做医生的路，大家应该很慎重。按照清代名医徐

灵胎的话，做医生只有两条路，要么做苍生大医，要么做含灵巨贼。

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下工层次

什么是上工？什么是下工？它的评判标准是什么？这

一诫从根本上，从源头上给我们作了说明。“对病欲愈，执方欲加者，

谓之下工。”这是什么意思？

前些天我给医本的同学上课，下课休息的时候，就有同学问我：

我们家乡有一个朋友得甲状腺肿，老师您看开个什么方？另外一个同

学接着问我：老师，我最近经常失眠，您看开个什么方？现在我们暂

时放下上面的提问，先来考虑另一个问题。

中医与西医在很多原则问题上应该说是接近的，西医治疗一个甲

状腺肿，不会马上想到割掉它，或者马上用什么消肿的药物。它要通

过一些手段或方法，得到一个诊断。甲状腺肿只是一个体征或症状，

它还不是诊断。它必须通过一系列手段和方法得出一个诊断，这个诊

断是病因诊断。

它是什么原因导致甲状腺肿？是缺碘呢？还是甲状腺机能亢进？

还是单纯性甲状腺肿瘤？或者会是癌肿？这些都必须做相关的检查才

能确定，或者做碘131，或者做活检什么的。等到这个病因的判断明

确之后，才能提出相关的治疗方案。

有人说西医光治标，这个说法我不同意，病因治疗就是治本，只

是这个“本”的层次不同而已。上面的同学告诉我一个甲状腺肿就要

我开方，这就等于省略了这许多的过程。

中医与西医在这个总体原则上也是一样。我们说甲状腺肿或者失

眠，它只是一个“证”，而中医的特色是辨证论治，通过这个“证”

来辨别疾病的“因”，然后根据这个“因”来进行治疗。这也叫做辨

证求因，审因论治。

你现在只说一个甲状腺肿、一个失眠，这个辨证论治的过程没有，

这个诊断的过程没有，那怎么开方？没法开方。根据上面这个认识，

我们对后世提出的内科就会有一些不同的看法，它有很多不合理