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包头市九原区医院

医疗护理记录书写规范

一、护理记录书写的基本要求

1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料

的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护

理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患

者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品

交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。

2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及

实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整

理形成医疗活动记录的行为。

3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红

色中性笔书写）。

5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式

中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。

6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、

标点符号正确、不得涂改。

7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册

护士签全名，不许盖印章。

8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审

阅合格后签名。

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9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和

补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记

录清晰、可辨。

10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束

后6小时内据实补记，并加以注明。

11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。

表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。

12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数

字表示。

二、各种护理记录单书写要求

（一）体温单

体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、

手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。

1、内容：

患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转

科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、

大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。

2、记录要求：

（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院

周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。

（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记

录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间

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制，记录具体时间应到分钟。

（3）手术或分娩后日数，当天为“术日”，次日为第一日，依次填写

至14日为止，用黑色字体记录。

（4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“2—6—

10—14—18—22”，表格纵向代表温度、脉搏。

（5）体温曲线的绘制要求

①腋温用蓝“×”表示；肛温用蓝“○”表示；口