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新版特殊作业安全审批表作业票--第1页

《动火安全作业票》

作业申请单位作业申请时间

作业内容动火地点及动火部位

动火作业级别特级□一级□二级□动火方式

动火时间自年月日时分始至年月日时分止

动火人及证书编号

作业单位作业负责人

气体取样分析时间年月日时年月日时年月日时

代表性气体

分析结果/%

分析人

关联的其他特殊作业

及安全作业票编号

风险辨识结果

动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止

序号安全措施是否涉及确认人

1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件

与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的

2

方式代替盲板

动火点周围及附近的孔洞、井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、

3

铺沙等手段进行隔离

4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业

5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备

6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施

乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的

7

距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m

8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）

9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地

动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危

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险作业

动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及

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动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫

12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人

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13用于连续检测的移动式可燃气体检测器已配备到位

14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求

15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区

其他安全措施：

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编制人：

安全交底人接受交底人

监护人

作业负责人意见

签字：年月日时分

所在单位意见

签字：年月日时分

安全管理部门意见

签字：年月日时分

动火审批人意见