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闵行区（杜行）殡仪馆申请书

No：

申请人

姓名

与死者关系

身份证编号

住址

邮政编码

联系电话

死者

姓名

实足年龄

遗体位置

医院（近 路）

性别

户籍

区 派出所

住址

遗体位置

省市 区路弄号室（近 路）

治丧意向

殡殓地点

杜行

接尸时间

月 日 时

殡殓时间

月 日时

礼厅类型

火化地点

杜行

备注

委托（无委托不填）

代理人姓名

代理机构名称

申请人签名： 殡仪馆经办人： 年月日

闵行区（杜行）殡仪馆

化妆铺花:

普通炉:

遗体用棺:

电脑炉:

横幅:

剃头刮胡子:

直幅:

乐队:

礼厅布置黑球:

代理委托书

委托人

姓名：

住址：

受托人

机构名称：

操作员姓名：

现委托人委托

（性别：—（-）

与死者的关系:

身份证编号:

联系电话:

（二）

（三）

住址:

身份证编号:

年龄:

电话：

电话：

代表委托人在殡仪馆处理

）的下列第1-3项事项：

办理殡殓申请事宜；

选择并确认各种收费的服务项目与商品;

领取骨灰。

受托人在其权限范围内依法所作的一切行为及签署的文件，委托人均予以承认。

委托人签名：

年月日