无犯罪记录证明申请表.pdf

无犯罪记录证明申请表--第1页

附件1

无犯罪记录证明申请表

（XX市公安局XX分局XX派出所）

国籍

申请人性别民族

(地区)

证件名称证件号码

户籍地址

居住地址

申请时间需求单位

申请人电话需求单位电话

申请事由及依据

被委托人性别与委托人关系

证件名称证件号码

被委托人电话委托原因

经办民警意见

领导审批意见

办理情况

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无犯罪记录证明申请表--第2页

附件2

申请办理无犯罪记录证明受理回执

X公XX证字〔〕XX号

申请人，国籍（地区）：，公民身份号码（身

份证明编号）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，因需要

申请办理无犯罪记录证明，已于XXXX年XX月XX日受理。请

您于XXXX年XX月XX日凭本回执到单位领取。

单位（盖章）

XXXX年XX月XX日

（联系电话：）

注：对于当场受理发放无犯罪记录证明的，可不提供受理回执。

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无犯罪记录证明申请表--第3页

附件3

不予受理无犯罪记录证明回执

X公XX证字〔〕XX号

申请人XXX，国籍（地区）：，公民身份号码（身份证

明编号）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，因，不予受理申办

无犯罪记录证明。

单位（盖章）

XXXX年XX月XX日

签收联

不予受理无犯罪记录证明回执

X公XX证字〔〕XX号

申请人签名：_________________

日期：____年____月____日