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临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师

资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：

《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查

资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如

(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等

(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫

生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”

文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇

编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）

4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理

1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护

理部等科室下发的预案）

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3.科室医疗安全管理制度：

如1）、危急值报告制度及危急值记录本

2）、***科急危重症应急预案及流程

3）、医疗技术分级管理制度及相关文件

4）、手术分级管理制度及相关文件

5）、抗菌药物分级管理相关文件

3）、***科医疗知情同意制度

4.医疗安全管理小组活动记录本

5.医疗差错、事故登记本

6.医疗投诉登记本

7.医疗安全教育记录本

8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、

科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是

怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理

1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况

记录

3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录

4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录

等）

5.多重耐药菌医院感染控制登记本

6.输血及不良反应登记本

7.传染病登记本

8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）

9．科室医务执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理

1．科室一、二类医疗技术目录

2.二类医疗技术相关审