下呼吸道感染病原学课件.pptVIP

下呼吸道感染病原学的诊断进展

概述下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一，其中呼吸道感染居各类感染之首。

明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用，减少病原体产生耐药性和药物的副作用，缩短病程，降低费用具有重要意义。

病原学诊断方法1痰涂片革兰染色2痰培养3血培养4胸水培养5血清学检查和抗原检测6经纤维支气管镜的保护性毛刷7支气管肺泡灌洗8聚合酶链反应（PCR）技术

病原学诊断方法v痰涂片革兰染色（SGS）SGS是鉴别革兰阳性菌和阴性菌最简单的方法。尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检。无痰患者可用高渗盐水雾化导入吸痰。

v痰培养痰涂片和痰培养常同时进行，定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培养细菌数≥10CFU/ml7（集落生成单位/ml）认为是感染菌，如连续2次以上分离到同一细菌也认为是感染菌。痰定量培养普通实验室很难开展，因此常采用半定量培养法，即标准4区划线接种法接种，4区细菌生长结果以1+，2+，3+，4+表示。痰培养阳性率25%~50%。尽管如此，痰培养仍是目前最常用的诊断方法。

v血培养血培养若发现病原菌，其特异性较高，但敏感性仅为20%。目前认为轻中度CAP无需行血培养。

v胸水培养下呼吸道感染合并有胸腔积液收集胸水培养，胸水未发现病原菌，可行胸膜活检。但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到15%，其价值有限。

v血清学检查和抗原检测采用血清学检查，其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义。它用于回顾性和流行病学研究。

v经纤维支气管镜的保护性毛刷技术1979年，Wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞的双层套管防污染效果最佳，体外实验防污染率达100%，该技术称为保护性毛刷技术（PSB）。

保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本，大幅度地减少污染的机会。保护性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法，其中双套管加塞毛刷的效果最好。

PSB敏感性和特异性，目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。

Heyland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组，发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB≥103CFU/ml的分离菌是病原菌，10CFU/ml者为污染菌。3

PSB也有其局限性：①PSB毕竟为一种有创检查；②PSB并非能绝对避免污染，尤其是麻醉不佳、采样不顺利；③标本量0.01~0.001ml，需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因；④PSB可能导致出血或气胸。

注意：不能进行吸引操作，从活检孔追加麻药，PSB伸出纤维支气管镜末端1~2cm后再推出内套管，顶掉PSB末端的保护塞。保护塞丢弃到采样区域以外，内套管再伸出2cm，毛刷采集标本，采样后将毛刷缩回到内套管中，内套管再缩回到外套管中，将整体从纤维支气管镜中拔出。75%酒精消毒套管末端，然后用无菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，震荡，标本在溶液中均匀分布。标本进一步稀释后进行培养。

v支气管肺泡灌洗技术（bronchoalveolarlavage,BAL）1987年Thorpe和Kahn等首先采用支气管肺泡灌洗技术（BAL），灌洗液可达远端肺实质，采样范围广，敏感性和特异性高，是诊断下呼吸道感染的有效方法。

支气管肺泡灌洗（BronchoalveolarLavage,BAL）检查内注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。

由于1991年Meduri采用一种保护性的支气管肺泡灌洗技术（PBAL），避免了污染。BALF细菌定量培养10CFU/ml认为是致病菌。4

BAL灌洗部位：通常在右中叶或舌叶，生理盐水，一般为37℃，室温下（25℃左右）生理盐水亦可应用。25~50ml，总量100~250ml，不应超过300ml。负压吸引压力约为25~100mmHg，要防止负压过大过猛。回收量：中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以上，下叶或其他肺叶为30%以上。内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水（-4℃）包围，在半小时内送至实验室，通常在2~3h内处理。

Flanagan等建议使用BALF的革兰染色，若发现细胞内细菌，可以诊断肺炎，研究表明其特异性达90%。比较PSB和BAL，两者在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面，BAL优于PSB。因此，患者已使用抗生素时建议采用BAL。目前认为，两者联合应用可以互补，较单独使用效果更好。

v聚合酶链反应（PCR）技术PCR技术具有敏感、特异的优点。较少时，可以用PCR技术大量扩增所选定的核酸序列，PCR检测不受抗生素影响，但不能区分是活动性还是潜伏性感染，是新