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口腔住院病历书写范文--第1页
口腔住院病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来
下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认严重疾患史（无高血压心脏病史）否认血
液疾病史。检查：右下12左下12陈列不齐，牙石2度，牙龈红
肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。X线检查水平汲取达根长1/3左右。
诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋构成，无牙槽骨汲取，无牙齿
松动等典型牙周炎临床表现。医治方案：进行彻底的洁治，刮治局
部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P2.进行口腔卫生宣教，让患者正确把握刷牙的方法。3.一个
月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消退牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者
因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后
痛苦，开头嚼觉轻痛苦，今痛苦渐加重伴肿来诊。既往史：询问否
认严重疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部
红肿，扪痛，有波动感；左侧脸蛋部水肿；体温38度。余牙检查无
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口腔住院病历书写范文--第2页
特别状况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：
急性牙髓炎其痛苦特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，
温度刺激引起长时间剧痛。医治方案：1.开髓引流，局麻下切开排
脓，缓解症状。
2.症状衰退后行根管医治术，然后永久充填。3.必要时作爱护
冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：
患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物简单出血，至今有一周左右，现要
求诊治。
，既往史：患者否认严重疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血
液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度堆积，牙龈充血发红，质地
松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出
血，无附着丢失。诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，晚期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取；2，血液病，
应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板削减性紫癜等；3，坏死性龈
炎，虽以牙龈出血为次要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区
消失灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈
炎。医治方案：1，去除病因，洁治术；2，药物医治，双氧水冲洗，
上碘甘油；3，维护医治，把握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口
腔卫生。
深龋主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者
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口腔住院病历书写范文--第3页
发觉龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙
合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规章，颜色黑褐色，质地松软，
探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对比牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后痛苦马上消逝。鉴
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