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不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

【概述】

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉

综合征。急性冠状动脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险

性及预后的临床征候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑

块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有

无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非

ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死(大多数为Q波

心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和非ST

段抬高型心肌梗死。

【临床表现】

(一)不稳定型心绞痛的临床表现

(1)静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分

钟以上。

(2)初发心绞痛:1个月内新发心绞痛，表现为自发性发作与劳力

性发作并存。

(3)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶

化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阔降低。

(4)变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。

其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，但少数可演变成心肌梗

死。

不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型

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心肌梗死。

（二）非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相

似，但症状更严重，持续时间更长。

【诊断要点】

1.有上述典型的心绞痛症状。

2.体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可

无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部

啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新

出现二尖瓣关闭不全等体征。

3.有典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥

0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)。

4.心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T(cTnT)、心脏肌钙蛋白I

(cTnI)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)]升高可以帮助诊断非ST段抬高

型心肌梗死。

5.冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动

脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。

【鉴别诊断】

1、主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或

晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。

2、急性心包炎：表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前

倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、

ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。

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3、急性肺动脉栓塞和气胸：常表现为呼吸困难，血压降低，低

氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。

4、消化道疾病：反流性食管炎可有明显的胸骨后烧灼样疼痛，

尤其是饱餐后或卧位时易诱发；消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，

有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便；急性胆囊炎可有类似STEMI

症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演

变过程。

【治疗方案及原则】

1.一般治疗急性期卧床休息1～3日，吸氧、持续心电监护。

2.抗缺血治疗