儿童溺水状况调查（家长）終版.pdf

儿童溺水状况调查编号：00001

（家长问卷）

您好，我们是中国疾控中心慢病中心和广东省疾控中心的工作人员，我们在开展一项预

防儿童溺水的项目。儿童溺水是一个严重的公共卫生问题，严重威胁着儿童的生命和健康。

我们想邀请您和您的孩子参加一个关于儿童溺水预防知识、态度及行为情况的简单调查。这

个调查大概会持续约15~20分钟，我们会对您和您的孩子提供的个人信息进行保密。您可以

决定是否参加，如果同意参与，请您填写以下问卷，您的孩子将会在班级老师的带领和指导

下填写问卷。非常感谢您与孩子的参与和支持！

填表说明

1．不必费时斟酌，请根据自己的真实情况答题。

2．每题的答案只选一个，把选择的答案编号填写在方框内。

例如：34.孩子父亲的文化程度（如果父亲是初中，则

□

在“□”内填上答案编号）

2

3．如说明“可多选”，直接在□内打“√”。

4

4.问卷完成后，请检查是否有漏项，让子女带回学校。

溺水——当人的呼吸道浸在水面下的时候，水进入呼吸道内，引

起缺氧或被迫呛水，导致呼吸系统损害的过程。溺水后果可以是

没有任何影响，或者引起一些疾病，或者导致死亡。

一、一般情况

□1.您的性别是

①男性②女性

□2.您的年龄是岁

□3.您与学生的关系是？

①父亲②母亲③爷爷/外公④奶奶/外婆

⑤亲戚⑥兄/姐⑦其他

□4.孩子父亲的文化程度

①文盲②小学③初中④高中/中专

⑤大学⑥大学以上⑦不知道

广东省疾病预防控制中心

□5.孩子母亲的文化程度

①文盲②小学③初中④高中/中专

⑤大学⑥大学以上⑦不知道

□6.孩子的性格是下面哪种类型？

①外向——活泼、开朗、好动，喜欢和人说话

②内向——文静，不爱说话、怕羞，喜欢独自活动

③介于内外向之间——好动与文静之间

□7.孩子跟家人相处得怎么样？

①非常好②有点好③不好④一点也不好

□8.孩子学过游泳吗？是谁教的？

①父亲/母亲教的②游泳教练教的③其他人教的

④孩子自学⑤没有学过

□9.平时主要由谁来照顾孩子的生活、学习等？

①父亲②母亲③爷爷/外公④奶奶/外婆

⑤亲戚⑥兄/姐⑦其他

□10.平时主要照顾孩子的人年龄(岁)多大？

（1）20（2）20～29（3）30～39（4）40～49

（5）50～59（6）≥60（7）没有照顾人

□11．平时主要照顾孩子的人的学历是？

①文盲②小学③初中④高中/中专

⑤大学及以上⑥不知道

□12．平时主要照顾孩子的人做什么工作？

①家务②待业③离退休人员④专业技术人员

⑤办事人员和有关人员⑥商业、服务业人员⑦农牧渔水利业生产人员

⑧生产运输设备操作人员及有关人员⑨军人⑩其他/不详

二、溺