急性呼吸困难与气道管理.ppt

急性呼吸困难的鉴别诊断思路(6)急性肺水肿(7)肺栓塞、肺梗死(8)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(9)自发性气胸(10)胸腔积液(11)纵隔肿瘤及严重的纵隔气肿(12)严重的胸廓畸形紧急人工气道的建立非确定性人工气道简便易实施，快捷，但不可靠、易变确定性人工气道能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用，可靠安全，包括气管内插管和气管切开紧急人工气道的建立非确定性人工气道手法开放气道口咽通气管、鼻咽通气管面罩和简易呼吸器喉罩食管-气管联合通气管******内容病例摘要阻塞性呼吸困难的临床特点急性呼吸困难的鉴别诊断思路紧急人工气道的建立开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位病例摘要患者，男，22岁，2019年1月5日来我科急诊主诉：咳嗽、咳痰1月余，气促2天伴加重20分钟现病史：1月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间明显，痰量较多，为白粘痰，易咳出，无血丝痰、脓痰。无胸痛、发热。曾到外院门诊诊治，考虑“过敏性支气管炎”，服用孟鲁司特，氨茶碱、氨溴索等药物，效果不佳。2天前开始出现气促，呼吸困难，外院再次就诊给予布地奈德吸入，病情未见缓解。入院前20分钟呼吸困难加重，不能言语，呼120接至我院既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊否认药物过敏史病例摘要HR140bpm，RR40bpm，BP160/90mmHg，SpO292%查体：神志模糊，不能言语，面色稍紫绀，呼吸急促，呼气延长，三凹征不明显，双肺呼吸音弱，对称，未闻及湿罗音及哮鸣音；心律齐，无杂音；腹软，未触及包块，双下肢无浮肿，末梢循环好病例摘要初步诊断：支气管哮喘急性发作（重型）治疗：地塞米松5mgiv，氨茶碱0.125iv肾上腺素0.5mgH，气促不能缓解甲强龙80mg，肾上腺素，氨茶碱普米克-令舒、万托林、爱全乐喷喉快速补液等处理，症状仍不能缓解病例摘要建立人工气道和机械通气：力月西、吗啡镇静，维库溴铵肌松后成功置入7号气管导管接呼吸机辅助呼吸设置SIMV+PCV模式，PC20mmHg，RR18bpm,FiO2100%呼吸机不能送气，TV仅120ml，且患者SpO2下降，HR减慢至40bpm立即予球囊辅助通气，肾上腺素1mgIV后,HR及SpO2逐渐恢复病例摘要改为容控模式，设置TV480ml，RR18bpm,FiO2100%发现Ppeak50cmH2O，Pplat40cmH2O，呼吸机报警且患者SpO2及HR再次下降，再次给予球囊辅助通气，肾上腺素IV,HR及SpO2再次恢复持续镇静、肌松药维持，逐渐调整呼吸机参数仍用容控模式，TV320ml，RR25-30bpm，FiO260%MV8-10L/min，Ppeak36cmH2O，Pplat30cmH2O病例摘要辅助检查血气分析：PH7.25，PO2145mmHg,PCO258mmHg血常规:WBC26.44×109，Hb167g/l，Plt325×109生化、肝功（-）出凝血常规（-）PCT:1.15ng/mlBNP162pg/ml复查血气分析：PH:7.2，PaO265mmHg，PCO275mmHg病例摘要病例摘要12.16急诊纤支镜检查：见距离气管隆突1-2cm一占位，并向左右两侧主支气管延伸并堵塞气管，声门至气管通畅，肿物性质未明确转入SICU呼吸机支持SIMV+PEEPPC?12cmH2O,PS?12cmH2O,PEEP5cmH2O仍然发现患者气道压力高，潮气量小，呼吸困难无明显缓解病例摘要12.17纤支镜检查：见距气管导管末端约2-3cm处可见气管后方条索肿物凸向气道,延伸约2cm可见约3*4内生菜花样异物堵塞主气道,剩余0.5-1cm缝隙通气,表面粘膜充血,纤支镜未能通过病例摘要12.17胸部CT：纵隔内气管隆突周围肿块并隆突上气管局部重度狭窄，考虑恶性肿瘤，气管来源可能，需与纵隔来源恶性肿瘤侵犯气管鉴别阻塞性呼吸困难的临床特点PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸externelresp.肺通气ventilation换气gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg肺通气障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加胸壁损