妊娠期血栓栓塞性疾病预防和处理课件.ppt

围产会议血栓栓塞围产会议血栓栓塞血栓的预防性抗凝治疗目前尚有争议对VTE进行预防性治疗的对象、时机以及方法均未统一，抗凝治疗的程度应取决于每个个体血栓形成倾向的具体高危因素。围产会议血栓栓塞尽管VTE在妊娠期间和产后期间的风险增加，但大多数女性不需要抗凝。对可能需要妊娠期抗凝的妇女应该在受孕前评估，至少在妊娠早期。普通肝素或低分子肝素出血等并发症的风险高达2％预防性抗凝可能受益的有血栓病史的妇女可能。获得性或遗传性易栓症且有不良妊娠结局病史。处于血栓性死亡率高风险的妇女，应劝阻妊娠机械心脏瓣膜慢性血栓栓塞性肺动脉高压症充分抗凝后的复发性血栓形成的历史心肌梗死病史。围产会议血栓栓塞曾经完全抗凝的妇女继续进行抗凝治疗，推荐在整个妊娠期及产后6-12周都进行正规的抗凝治疗，之后再重新开始既往采取的抗凝治疗。易栓症检测的结果不会改变妊娠期抗凝的建议，但可能会改变用药剂量虽然有些专家建议对所有遗传性易栓症孕妇进行血栓预防，但如果没有血栓或不良妊娠结局史的孕妇抗凝可能没有必要。例外情况是有多个易栓因素围产会议血栓栓塞华法令除妊娠外的长期抗凝首选制剂，胎儿有不良影响。在受孕前把华法令换成低分子量肝素在器官发生的关键时期，流产风险是15-56％，有多达30％的先天性畸形的危险。妊娠后期透过胎盘后会导致胎儿出血或死胎远期后遗症包括神经系统不良结局风险增加围产会议血栓栓塞在妊娠期抗凝的首选药物是肝素类药物肝素或低分子肝素都不穿过胎盘，妊娠期安全肝素抗凝在妊娠期的特殊性孕妇血容量增加40-50％，药物分布容积增加肾小球滤过增加导致排泄增加，肝素结合蛋白增加半衰期短，峰浓度低，通常需较高剂量和频繁给药普通肝素和低分子肝素在非妊娠患者中，低分子肝素比普通肝素的副作用少，妊娠期的应用的研究较少普通肝素：出血、骨质密度减低、椎体骨折和肝素诱发的血小板减少症(HIT)的风险低分子肝素：较少出血、HIT的风险较、骨质流失少、较昂贵、半衰期较长，可能影响分娩的时机。围产会议血栓栓塞没有妊娠期使用抗凝剂的大样本试验，妊娠期抗凝剂的使用建议是根据病例研究和专家意见提出的。有暂时性危险(如外伤或制动)因素的血栓史的妇女，妊娠期间没有接受抗凝，应考虑产后预防血栓无诱因血栓形成史不需终身抗凝的妇女，产后预防抗凝或仔细观察，建议低剂量抗凝药物抗凝血酶缺乏、纯合FVL，凝血酶原基因G20210A突变，推荐中等剂量需终身抗凝或是有血栓史抗磷脂综合征的妇女推荐全剂量（调整剂量）抗凝围产会议血栓栓塞为了尽量减少出血并发症，阴道分娩12小时、硬膜外管拔出2至12小时后、或剖宫产后24小时后恢复抗凝充气加压装置应保留，直到病人能走动且抗凝开始分娩后2周或更长产后出血的风险才减少抗凝需要超过6周的妇女，可以过渡到华法林，母乳喂养适用围产会议血栓栓塞70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓近40%的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞。来自深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的症状发生少数栓子来自于右心或其它部位。围产会议血栓栓塞●多发生于产后，但产前也常见。发生于产后者死亡率更高PE发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。肺栓塞三联症呼吸困难胸痛咯血肺栓塞的症状和体征都是非特异性的，临床有典型肺梗死三联症患者不足1/3。围产会议血栓栓塞某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端时小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难胸片检查可无异常的发现。围产会议血栓栓塞可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音等体征。持续气短和呼吸过快应注意多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可以是正常的，即使大的肺栓塞，也仅有20%的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。围产会议血栓栓塞突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰症状、甚至突然死亡。心脏主要体征有心动过速、有舒张期奔马律、肺A2亢进、主A瓣及肺A瓣第二音分裂、休克、紫绀、中心V压升高、颈V怒张、肝大。肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。EKG有右轴偏移、T波倒置、及右束支传导阻滞。血气分析发现有：PaO2及PaCO2均低胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多在栓塞后12-36h出现。围产会议血栓栓塞－呼吸过快(89%)气短(81%)胸痛(72%)不安(59%咳嗽(54%)心动过速(43%)咳血(34%)围产会议血栓栓