一份完整内科住院病历范文(优选8篇).pdfVIP

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)--第1页

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)

一份完整内科住院病历范文第1篇

现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，

应当按时间挨次书写。

内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后

诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的

阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、

外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体

温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射

如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有

各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检

查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是

否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是

按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有

助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整内科住院病历范文第2篇

吴锡坤如玛丽医院

-1-

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)--第1页

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)--第2页

门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、

病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、

民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位

或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病

史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治

疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、

必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

8、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录，重

点记录观看期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去

向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内

容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清晰、干净，

不得涂改。

-2-

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)--第2页

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)--第3页

二、初诊病历记录要求。

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(依据病情记录详细时间)、

科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发

病状况，主要症状、体征的特点及演化状况，伴随症状，发病以来在

外院的诊