冠状动脉旁路移植术的常用手术方法和急症冠心病外科处理方法汇总【67页】.pptx

冠状动脉旁路移植术的常用手术方法和急症冠心病外科处理方法南京军区总医院心胸外科程晓峰

手术类型

三种手术方法的选择OnPumpCABG方法：采取中度低温体外循环，温血诱导停跳，间断冷血灌注，终末温血复苏的方法。吻合顺序：远端吻合，左乳内动脉与前降支的吻合，复跳后近端吻合OnPump-BTCABG方法：左乳内动脉与前降支的吻合，近段吻合，远端吻合OPCABG方法：左乳内动脉与前降支的吻合，近段吻合，远端吻合

体外循环心脏停跳搭桥(CABG)体外循环下停跳冠状动脉旁路移植术仍然是常规的、传统的手术方法优点：安静、无血的术野，从容的吻合时间，同期处理合并病变缺点：体外循环、低温和缺血再灌注损伤---术后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并发症发生的主要原因

体外循环下不停跳CABG体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术优点：血流动力学稳定、从容的吻合时间、常温、无缺血再灌注损伤缺点：体外循环、费用

OPCAB优点：避免体外循环，常温，缺血再灌注损伤减轻，凝血机制影响小，神经系统并发症减少缺点：显露相对困难，吻合难度增大，学习曲线长，可能的血流动力学不稳定、对外科、麻醉技术要求高

文献资料Puskas等的关于OPCAB与On-PumpCABG的两项随机对照研究表明，住院和30天内的临床效果及完全再血管化的桥路数无差异，而OPCAB可缩短住院时间、减少输血和减少心肌损伤；两者的早期、晚期血管桥的通畅率、再次心肌缺血的发生率、需要再次干预率及长期生存率无差异wijeysundera等荟萃分析了37个随机对照研究（n=3449）和22项危险因素的观察性研究随机对照研究结果：OPCAB可降低房颤发生率、术后30天的死亡率、中风发生率、围术期心肌梗死发生率观察性研究结果：OPCAB可降低术后30天的死亡率、中风发生率、围术期心肌梗死发生率、房颤发生率

三组术后临床资料比较:A组on-pump,B组on-pump(BT),C组off-pump住院死亡率（C组vs.A组，1.7%vs.3.3%，p=0.022）神经系统并发症发生率（C组vs.A组，0.5%vs.1.4%,p=0.036）肾功能不全发生率（C组vs.A组，0.4%vs.1.6%,p=0.009）呼吸功能不全（C组vs.A组，4.8%vs.10.9%,p=0.000；B组vs.A组，4.0%vs.10.9%,p=0.000）延长呼吸机使用（24h）的比率（C组vs.A组，5.8%vs.12.0%,p=0.000）红细胞输入量（C组vs.B组，1.812±3.00vs.2.56±3.15，p=0.0002；A组vs.B组，3.05±3.48vs.2.56±3.15，p=0.0175）ICU停留时间（C组vs.A组，69.5±64.4vs.78.5±66.1，p=0.0012）存在显著差异，余指标各组比较无明显差异。三组高危患者术后住院死亡率（C组vs.A组，1.9%vs.3.8%，p=0.049）存在显著差异

非体外循环下冠状动脉旁路移植术可以减少术后住院死亡率及主要并发症，对于高危患者可降低住院死亡率；非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术技术是体外循环下冠状动脉旁路移植术向非体外循环下冠状动脉旁路移植术过渡的桥梁技术，对高危患者亦是一种好的选择

我们的体会应用何种术式能达到最好的结果与病人本身的临床特点有关，应该做到个体化。无论选择哪种手术术式，吻合口质量和完全再血管化是手术的关键和灵魂体外循环下停跳冠状动脉旁路移植术仍然是常规的、传统的手术方法，对初学者、低危患者仍是较好的选择。对于急性心肌梗死、大心脏，左心室明显扩大、左心室功能差、血流动力学不稳定的以及OPCAB术中出现严重心律失常、血流动力学不稳定的患者，体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术是较佳的选择

高风险冠心病患者接受OPCABG较中低危患者可能获益更多。而目前由于内科介入治疗的发展，留给外科治疗的患者多为具有高危因素的患者，因此，OPCABG的术式在冠心病的外科治疗中越发显得重要。OPCAB在经过一个较长的、严格的学习过程后可过渡成为一种常规的手术方式，随着技术的成熟，在充分的体外循环准备下，可适用几近所有的CABG患者

策略选择1OPCAB２OPCAB＋IABP３CABG＋CPB心脏跳动4CABG

OPCAB适应证肾功能不全脑卒中主动脉内膜粥样硬化斑块或严重钙化慢性阻塞性肺病左心室功能低下高龄再次手术

OPCAB相对禁忌证心脏较大严重心功能不全的患者心脏搬动时血流动力学不稳定易产生心律失常急性